Autores:
Jorge Valverdi
Lic. en Terapia
Ocupacional. Jefe de Actuaciones internas de la Dirección General de Auditoría
Médica del Ministerio de Salud.
Integrante del equipo terapéutico para la atención
de personas con adicciones de la Red de Clínicas Crecer. Santa Fe – Republica
Argentina.
Doctorando en Salud
Mental y Adicciones (Atlantic International University). USA.
Maria Celeste Alvarez
Médico de planta del Ministerio de Desarrollo Social
– Dirección General de Políticas Sociales en Adicciones de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires- Republica Argentina.
Médico de planta del Ministerio de Salud –
Subsecretaría de Atención a las Adicciones – Provincia de Buenos Aires-
Republica Argentina.
Integrante del equipo terapéutico para la atención
de personas con adicciones de la Red de Clínicas Crecer. Santa Fe – Republica
Argentina.
Doctorando en Salud
Mental y Adicciones (Atlantic International University). USA.
Resumen:
El presente trabajo hace referencia acerca
como puede colaborar un terapeuta ocupacional en relación a la población adicta,
como se pude comprender que es la adicción, la importancia de la intervención
de terapia ocupacional, que comprende y como esta
disciplina interviene en el tratamiento de pacientes adictos, cuales son los
instrumentos de medicion mas usados, entre otras consideraciones, no menos
importantes.
Summary:
This paper refers about as an occupational
therapist can assist in relation to the population addicted, as I understand it
is the addiction, the importance of occupational therapy intervention,
including discipline and how it intervenes in the treatment of addicts, what
are the most widely used measurement instruments, among other considerations,
no less important.
Introducción
Previo a comenzar con el desarrollo de
esta publicacion es necesario hacer algunas menciones, entre estas ¿Que puede hacer
un terapeuta ocupacional en relación a la población adicta?, ¿que es la
adicción?, la intervención de terapia ocupacional, que
comprende y como esta disciplina interviene en el tratamiento de pacientes
adictos, cuales son los instrumentos de medicion mas usados, entre otras
consideraciones que se desarrollara en este contexto.
Existen distintas acepciones acerca de que
es terapia ocupacional, pero podriamos decir que la misma es cualquier
actividad fisica o mental, categoricamente prescripta y guiada con el proposito
definido de favorecer la recuperacion de la enfermedad o traumatismo. En el año
1984 Reed[1]
considero que la terapia ocupacional puede ayudar a las personas a aprender y a
reaprender el desempeño de las ocupaicones necesarias para adaptarse a la vida
diaria, organizando y equilibrando la secuencia de la actividad ocupacional.
Otra conceptualizacion acerca de terapia
ocupacional es la Red y Sanderson (1992)[2]
la cual consideran que es “el estudio de las ocupaciones humanas y el control
de la conducta adaptativa requerida para ejecutar esas funciones
ocupacionales” o podemos ampliar que “es
el analisis y la aplicación de ocupaciones con un proposito, especificamente
favorecer el automantenimiento, la productividad y el ocio, mediente el proceso
de resolucion de problemas, valoracion, implementacion e intervencion, o bien
los procesos de consulta de los problemas que interfieren con el desempeño
funcional o adaptativo de una persona cuyas ocupaciones estan impedidas por la
enfermedad o el trumatismo fisico, las alteraciones emocionales, la discapcidad
congenita o del desarrollo, o el proceso de envejecimiento, con el proposito de
posibilitar que la persona logre un desempeño ocupacional adaptativo y un
funcionamiento optimo, prevenir o minimizar la incapacidad funcional y promover
la salud y las respuestas ocupacionales”
Como un último concepto podemos destacar la manifestada por la
American Occupational Therapy Association (AOTA) (2005) [3], donde consignan que "La Terapia Ocupacional es el uso terapéutico en las
actividades de autocuidado, trabajo y juego para incrementar la función
independiente, mejorar el desarrollo y prevenir la discapacidad. Puede incluir
la adaptación de las tareas y el entorno para lograr la máxima independencia y
mejorar la calidad de vida"
Como destacamos anteriormente y a modo de generalización, terapia ocupacional
promueve la salud y el bienestar a través de la ocupación, cuyo objetivo es
fomentar la capacidad de las personas para participar en actividades básicas e
instrumentales de la vida diaria, del mismo modo que el descanso y sueño, en la
educación y trabajo, juego, ocio, tiempo libre y en la participación social. Su
objeto de estudio es la ocupación y que recurre a ella como instrumento
terapéutico.
¿Que puede hacer un
terapeuta ocupacional en relación a la población adicta?
Este interrogante es formulado permanentemente en distintos
ámbitos de la salud mental, debido a que no todos consideran o conocen cual es
el proceder de estos profesionales. Teniendo en cuenta el amplio espectro y
variedad de la práctica, no resulta fácil dar una explicación concreta y simple
al respecto, por lo que en este desarrollo vamos a exponer una descripción de algunas
de las intervenciones de nuestra profesión, por lo que la AOTA destaca que el
terapeuta ocupacional se dirige a la función y utiliza procedimientos y
actividades especifica para:
Ø Desarrollar,
mantener, mejorar y/o restaurar la ejecución o desempeño de las funciones
necesarias.
Ø Compensar la disfunción.
Ø Minimizar o
prevenir el deterioro.
Ø Promover la salud
y el bienestar.
Aunque la consideración que
Reed (1980)[4]
hace es la más practica en lo que refiere al abordaje de los pacientes adictos,
por lo que establece ciertos puntos sobre los que trabaja el terapeuta, en
otras palabras lo que este hace. Según este autor, como resultado de la
intervención, la persona habrá de:
·
Ser capaz de ejecutar a haber ejecutado aquellas
ocupaciones que satisfagan las necesidades del individuo y sean aceptables para
la persona y la sociedad.
·
Lograr un equilibrio entre las ocupaciones de
forma que se obtenga un grado máximo de actualización, autonomía y logro.
·
Ser capaz de adaptar el entorno o adaptarse a el.
·
Si es capaz de funcionar independientemente, ser
dotado del equipo adaptado de ayuda o adaptaciones del entorno.
Mas allá de que la adicción a sustancias es una condición que lo afecta
profundamente en todos los niveles de desempeño ocupacional, dado que también
vuelve disfuncional a la familia, alterando los roles, intereses y actividades
previas, e instaura pautas de conducta y hábitos nuevos, limitando así la
capacidad para desarrollar actividades cotidianas como alternativas o posibles.
En el curso natural de la adicción, la persona deja de realizar
ocupaciones que fueron importantes y significativas, fundamentalmente si estas
no están directamente relacionadas con el consumo, paulatinamente son
sustituidas por aquellas que les ayudan a conservar la adicción, algunas de
ellas son: conseguir dinero para el consumo, por lo que para esto generalmente
comienzan a comercializar sus propias pertenencias, traficar, alejarse del
entorno más cercano y de familiares, creando nuevas situaciones de consumo y
nuevas relaciones sociales con quienes poder consumir sin sentir culpa, dado
que este hecho siempre esta relacionado con algún conflicto interno no resuelto.
En cuanto al proceso de recuperación, consideramos que existen distintas
etapas si es que el paciente se encuentra internado a) fase aguda, b) fase
postayuda, c) fase pre-alta y d) fase de alta, para lo cual es necesario que en
estas fases el profesional posibilite la concientización para que el adicto
encuentre una meta o idealice un proyecto, siendo ésta una ocupación
significativa que lo puede motivar para
cambiar sus rutinas. Por lo tanto, esta es la oportunidad para que el terapeuta
ocupacional pueda proporcionar estímulos vocacionales, para recuperar la
motivación, aumentar la confianza, mejorar la autoestima y la
despersonalización para completar el proceso de forma positiva, si estos
factores se cumplen, es una indicador de que esta en condiciones para
proyectarse y así de este modo poder recuperar un trabajo, una relación
afectiva, mejorar un vinculo matrimonial, superar una aflicción o cualquier
otra actividad significativa para la persona.
Algunas de las actividades utilizadas desde Terapia Ocupacional en
lo que refiere a las drogodependencias, son las actividades que le permiten al
paciente capacitarse o realizar alguna actividad vocacionalmente productiva.
Este tipo de actividades pueden ser ejercicios físicos, actividades cognitivas
como fichas para entrenamiento de la memoria o actividades de manejo del dinero,
autoplanificación o cuidados de hogar, previo diseño de una rutina compuesta
por horarios y tareas a llevar a cabo en la semana.
Otro tipo son las actividades psicomotrices tales como las
relacionadas con pilates, expresión corporal, natación, danza, caminatas, entre
otros, que van a permitir conseguir objetivos como el mantenimiento de la salud
para que la persona tenga un mayor conocimiento de sí mismo, en lo que refiere
al control de la ansiedad. Todas estas actividades son parte del tratamiento y
permiten que paulatinamente se logre entrenar en las habilidades relacionadas como
la aceptación de normas, horarios y seguimiento de instrucciones.
¿Que es la adicción?
Desde un punto de vista neurobiológico y psicológico, cuando
hablamos de adicción a las drogas nos estamos refiriendo necesariamente a un
estado de uso compulsivo de una droga. Este estado es debido a que a pesar de
todos los factores genéticos y sociales que pueden predisponer a un sujeto a estar
en contacto aunque sea por primera vez con
una sustancia, este se enmarca en una situación en la que se dan una serie de
cambios biológicos, psicológicos y sociales que determinan en gran medida las
pautas futuras de respuesta de la persona.
Cuando este consumo se vuelve compulsivo, debido a que el sujeto se
ve imposibilitado de controlar su conducta adictiva, y aun estando conciente persiste,
a pesar de conocer las consecuencias que esto conlleva a intentar por todos los
medios a realizar tratamientos. Observamos que estamos delante de un problema
con graves consecuencias fundamentalmente para la familia, para su entorno más
cercano y por sobre todas las cosas, porque quebranta todas las normas que
impone la sociedad, poniendo en peligro el estado de bienestar de nuestra
sociedad.
Cuando la Conducta adictiva se vuelve habitual, con el correr del
tiempo y la experiencia aumentan en frecuencia, estas conductas muestran una
fuerte presión motivacional, ya que tienden a persistir a largo plazo y
presentan una tendencia a resistir cualquier interrupción sustancial y los
obstáculos que se pongan en su camino, dado que la misma se ha vuelto un hábito
difícil de reemplazar teniendo en cuenta que el deseo o placer inmediato,
genera una barrera difícil de romper.
Asimismo, por más que el sujeto tenga la posibilidad de elegir
entre la droga y otros reforzadores naturales que lo beneficiaran para que no
vuelva a consumir, preferirá la sustancia de abuso menoscabando cualquier otro
tipo de meta y refuerzo natural.
Como mencionábamos anteriormente, la adicción podría quedar
íntimamente relacionada a los cambios plásticos subyacentes a las memorias
asociativas relacionadas con la experiencia que tiene el sujeto con la droga. Aunque
en reiteradas oportunidades, las personas adictas a una determinada sustancia lleven
un largo tiempo sin consumirla, puede ser posible que retornen a sus contextos
sociales habituales y vuelven a consumir la droga.
Esto es posible dado que la persona se ve expuesta en su núcleo
habitual de consumo, a claves que se encontraban inicialmente asociadas con la
droga. Ahora la gran pregunta es: ¿Qué tan poderosos y firmes son los cambios
producidos en la plasticidad sináptica en regiones cerebrales claves, para que recaigan
nuevamente y el deseo para consumir persista?
Para este interrogante vamos a dar una somera explicación y es que
hay múltiples evidencias clínicas que manifiestan que no todos los adictos
tienen la misma respuesta a los tratamientos, dado que entran en juego los
factores biológicos, psicológicos y sociales. Cada una de estas diferencias
individuales parece ser un reflejo de la interacción entre múltiples factores
genéticos y ambientales (Goldman y Col, 2005)[5].
Cuando expresamos el término adicción, es necesario hacer
referencia a un estado de uso compulsivo de una droga determinada por autoadministración,
caracterizado generalmente por una falta de control de dicho uso y por una
sobrevalorarión de la droga por sobre otros refuerzos y metas. Esta población
de personas adictas ven disminuida su repertorio conductual, de manera tal que
las pautas de conducta habituales son aquellas que lo inducen a la búsqueda y
administración de la sustancia. Como una generalidad, el adicto continúa con el
acto de consumir a pesar de los efectos nocivos que esta pueda tener sobre su
salud y sobre los diferentes aspectos psicosociales de su vida.
En ausencia de la droga, se manifiesta en el sujeto un deseo
intenso por ésta, denominando a este acto como craving. Hay que destacar que este término en la actualidad ha sido
identificado mediante modelos parciales que, aunque están relacionados entre
sí, explican únicamente características muy específicas. Destacan los
fundamentados en los modelos teóricos como por ejemplo del condicionamiento,
basados en que el consumo lleva a una recompensa hedónica o refuerzo positivo y
a la evitación de la abstinencia o refuerzo negativo; por otra parte para
aquellos que se basan en la psicología cognitiva proponen que el craving es
producto de las funciones mentales superiores; en tanto para los modelos fenomenológicos
basan sus observaciones clínicas en los síntomas y conductas asociadas,
mientras que los modelos psicobiológicos y neuroadaptativos fundamentan sus
acepciones en el estudio de la neuroanatomía y neuroquímica cerebrales (Gómez y
Conde, 2004)[6].
Características que presentan las personas adictas:
Como
las mismas son muy extensas solo mencionaremos, por orden las mas importantes:
a) Cambio de amistades: cambian las
amistades anteriores, por otros que consumen, b) Síndrome amotivacional: no encuentra motivación en las actividades
típicas o de aquellas que siempre ha compartido con su familia, comienza a
aislarse de su grupo familiar, c) Cambio
de costumbres: cambian sus
hábitos, ya que sus nuevas amistades y "actividades", son mas
importantes, d) Descuido personal: descuida su propia vestimenta y muchas
veces son menos preocupados por su aseo personal, e) Salidas permanentes del hogar: necesitan salir a compartir con sus nuevos amigos y abastecerse de
drogas, comienzan las salidas misteriosas y en horarios pocos comunes, f) Cambios en la personalidad:
Dependiendo del tipo de drogas consumidas hay cambios en su personalidad,
algunas de estas son depresoras y otras estimulantes del Sistema Nervioso
Central, pasando por momentos de depresión hasta situaciones de euforia, g) Ausencia
escolar: comienzan a tener reiteradas ausencias de la escuela sin el
conocimiento de los padres, h) Desaparición
de objetos: Es común la desaparición de pequeños objetos del hogar, al
inicio ni siquiera de tanto valor económico, otras veces inventan que los
asaltaron y que les robaron, sus pertenencias, i) Alteraciones en el apetito, peso corporal o sueño: los jóvenes
tienen mucho apetito y comen en demasía, pero el comer mucho puede ser
resultado del consumo de marihuana la que entre sus efectos abre el apetito,
sin necesariamente subir de peso. El consumo excesivo de bebidas alcohólicas,
además de su olor característico, produce aumento de peso por el gran aporte
calórico que significa el alcohol mismo.
La adicción está considerada como una
alteración del funcionamiento cerebral, para lo cual al efectuar un tratamiento
es necesario nutrirse del conocimiento de distintas disciplinas, entre ellas
Terapia Ocupacional puede aportar en este nuevo contexto terapéutico, una evaluación
específica aplicable a los trastornos adictivos. Debido a que una de los
objetivos pricipales de la disciplina esta orientada a las actividades de la
vida diaria, y particularmente es éste campo que debe proceder para efectuar
las evaluaciones necesarias, es por ello que la valoración del desempeño
ocupacional puede incrementar la validez y fiabilidad obtenida por el resto de
disciplinas.
No obstante el hecho de que los
instrumentos de evaluación del desempeño ocupacional han sido desarrollados en ámbitos
clínicos, generalmente hospitalarios, para valorar el daño cerebral o deterioro
cognitivo, algunos de ellos se proponen como herramientas de interés en la
evaluación de población adicta en rehabilitación.
Capacidad de desempeño y habilidades
Las personas adictas fundalmentalmente
aquellas que presentan patologias recurrentes, experimentan un amplio
repertorio de deterioros, especificamente en el area cognitiva que incluyen
dificultades relaciondas con la atencion, memoria, concentracion, y resolucion
de problemas (George y Neufeld, 1985)[7].
Según Brenner y col. (1994)[8],
en mas del 75 % de las dificultades, las habilidades basicas de comunicación
tanto con la familia como con la sociedad, se encuentran severamente afectadas.
Principalmente tienen serias dificultades para intercambiar informacion y
adaptar su comprtamiento a las demás personas de su entorno.
No obstante esto, las habilidades de
comunicación e interacción de las personas adictas varian notoriamente, lo cual
imposibilita que el profesional pueda hacer una evaluacion precisa de las
habilidades de la persona.
Cuando las personas consumidoras de drogas
presentan en ciertos casos un cuadro psicotico, las habilidades de
procesamiento estan severamente limitadas dentro de las tareas cotidianas. Las
habilidades mas afectadas estas relacionadas con la adaptacion, organización
temporal, organización espacial y mantenimiento del nivel de energia.
El contexto ambiental
Estas personas con frecuencia se enfrentan
a la incomprension de la familia o personas mas cercanas de su entorno,
situacion que hace imposible un buena convivencia, estas conductas visibles son
malinterpretadas y hacen que constantemente se sientan acusados o reprochados
por su accionar. Ante esta actitud, la familia con frecuencia ve disminuida su
capacidad para comunicarse, y para manejar ciertos comportamientos
desorganizados y frecuentemente no saben como responder a estas situaciones de
forma util y comprensible.
Las expectativas de la familia acerca de
la persona, no siempre son apropiadas debido al contexto de su patologia, en
ocaciones las familias suelen ser disfuncionales, tienden a ser por una parte
sobreprotectora y generan un cierto ambito donde el paciente se comporta de
modo más demandante que lo normal, mientras que por otra parte se encuentran
las familias abandonicas o desligadas, situacion que tiende a aumentar la
tension propia de la internacion, desmotivación, ansiedad, y desconcierto.
Cuando las personas adictas conviven en un
ambiente familiar desfavorable buscan un cambio de situacion o alivio, y
recurren a lo que podemos decir “falsos idolos”, estos son en cierto sentido
personas que ofrecen compania a cambio de favores, prestan atencion cuando los
padres no escuchan o hacen reproches, dan consejos que por lo general son
contrarias a las normas sociales establecidas por la sociedad, favorecen el
ambiente de consumo, e inducen a los malos habitos de convivencia tales como:
robo y hurto de propiedades menores para el consumo, trafico y consumo de
estupefacientes, entre otras actividades delictivas.
En este sentido, el consumo de drogas u
otras sustancias tienen efectos adversos sobre los procesos psicoticos o
biopsicosociales, donde los estigmas y prejuicios estan muy asociados con las
enfermedades mentales en todos los sectores de la sociedad, estos ultimos son
quienes propician barreras imposibles de atravesar si tanto el paciente como
los familiares no fomentan un ambiente favorable para la convivencia. (Bennet , Bellack y Gearon, 2001)[9].
Intervención
de Terapia Ocupacional
El
Terapeuta Ocupacional determina a través de la evaluación qué limitaciones de
los componentes del desempeño ocupacional están afectando a las áreas del
desempeño ocupacional.
En
el proceso de planificación de la intervención o tratamiento se seleccionan las
actividades, métodos y técnicas para tratar los componentes y áreas de
desempeño ocupacional.
Es por eso que existen distintos puntos de
vista para poder evaluar el desempeño de una persona en su vida diaria, todas
ellas pueden aportar elementos de gran interés, pero ninguna de ellas por sí
misma puede garantizar una adecuada comprensión de aquello que pretendemos
explorar, por este motivo es que debemos tener en cuenta la propia visión del
paciente, pero su propia evaluación puede estar sesgada o bifurcada de acuerdo
a los problemas que el terapeuta desea evaluar. Estos puntos de vista de
aquellas personas que conviven con él también son de mucha importancia, aunque
estos sesgos pueden afectar su manera de ver el problema. El profesional cuenta
con diversos instrumentos que permiten combinar las mediciones y obtener una
visión global del problema.
La
Terapia Ocupacional trata la función y utiliza procedimientos y actividades con
propósito para:
Ø
Promover la salud y el
bienestar.
Ø
Minimizar o prevenir el
deterioro.
Ø
Desarrollar, mantener,
mejorar y/o recuperar el desempeño de las funciones necesarias.
Ø
Compensar las
disfunciones instauradas.
Las
categorías de la función son: áreas del desempeño ocupacional y componentes del desempeño ocupacional,
estas áreas del desempeño ocupacional incluyen las actividades de la vida
diaria, actividades de trabajo y actividades de ocio, en tanto los componentes
del desempeño ocupacional se refieren a las habilidades funcionales que se
requieren en el desempeño ocupacional, incluyendo componentes sensoriales,
motores, cognitivos y psicosociales.
También
existen otros factores que
influyen en la intervención desde Terapia Ocupacional y que se han de tener muy
en cuenta, se denomina: "influencias del espacio vital", estas
influencias no son ni más ni menos que: a) el ambiente, b) la cultura
y c) la familia.
Mientras
que al ambiente podemos definirlo como: el agregado de fenómenos que rodean a
una persona e influyen en el desarrollo y la existencia de la misma (Mosey, 1986)[10];
este se compone de factores humanos: individuos y grupos; y factores no
humanos: condiciones físicas, cosas e ideas, en tanto, podemos destacar que la
cultura va a influir en la forma en que se desarrollan las interacciones sociales:
la religión, la etnia, los valores éticos. Por otra parte, es decir la familia,
esta compuesta por: sus relaciones, la estrategia elaborada para enfrentar la
disfunción, entre otros.
Por lo tanto, las condiciones que debe
cumplir el proceso de evaluación del desempeño ocupacional en el ámbito de las
adicciones son: a) Utilizar instrumentos validados, b) Selección de
tareas, y c) Evaluación del
desempeño ocupacional con plus de
validez ecológica.
Las distintas evaluaciones relacionadas con el desempeño ocupacional
A veces resulta difícil
establecer cual de las evaluaciones es la mas conveniente, ya que cada persona
es distinta a otra, debido a que a veces
las alteraciones encontradas dependen de diversos factores, entre los que cabe
destacar el tipo y localización de las lesiones cerebrales sufridas (si es que
existiera), sin olvidar otros factores como la edad, la personalidad, y las
capacidades cognitivas previas al consumo. Estas alteraciones no deben ser
consideradas de forma aislada, sino asociadas íntimamente con las dificultades
que manifiestan los pacientes para llevar a cabo las AVD, por lo general en
esta población lo primero que pierden son las habilidades de comunicación,
habilidades laborales, capacidad intelectual, razonamiento, entre otros.
Existe gran interés en lo que refiere al
tratamiento de las adicciones, estas son propuestas muy recientes, tales como
el Cognitive Functional Evaluation
Process (Procedimiento de Evaluación Funcional Cognitiva, CFE;
Hartman-Maeir, Katz y Baum, 2009)[11],
este proceso proporciona un perfil comprensivo de los puntos cognitivos fuertes
y débiles en el rendimiento ocupacional de los pacientes. Los componentes del
CFE estan estructurados en seis etapas: (1) entrevista y recogida de
información; (2) un screening cognitivo
y pruebas de línea base; (3) medidas generales de cognición y funciones
ejecutivas en la ocupación; (4) pruebas cognitivas para dominios específicos;
(5) medidas de dominios cognitivos específicos en las ocupaciones; y (6)
evaluación ambiental.
También como medida de
la evolución suele utilizarse la Escala del Nivel de Funcionamiento
Cognitivo del Rancho Los Amigos (Rancho Los Amigos Level of Cognitive
Function – LCFS)[12], que
encuadra al paciente en uno de los siete niveles que reflejan los diferentes
estadíos por los que pasa durante la recuperación desde el coma.
No se citan otras
baterías de evaluación específicamente diseñadas para esta población, como la Batería
de Evaluación Neurológica para Terapeutas Ocupacionales de Chessington (COTNAB),
Evaluación Cognitiva para Terapeutas Ocupacionales de Chessington (COTNAB), Evaluación Cognitiva
para Terapeutas Ocupacionales (LOTCA), por realizar una evaluación del déficit
(percepción viso-espacial, coordinación, destreza, capacidad para seguir
instrucciones, etc.) que permitirá predecir alteraciones en la ejecución de las
AVD, siendo conveniente incluir la información que aportan de forma
complementaria al resto de la evaluación de las AVD.
Medida de Evaluación
Funcional
Functional Assessment
Measures (FAM)[13]
Esta es una medida de
la capacidad, no de la deficiencia. Pretende medir lo que el paciente hace
realmente, independientemente de cual sea la enfermedad o diagnóstico, no lo
que debería ser capaz de hacer, o podría hacer si ciertas circunstancias fueran
diferentes. Consta de siete niveles de funcionalidad (cuidados personales,
control de esfínteres, transferencias, locomoción, comunicación, ajuste
psicosocial y función cognitiva) que incluyen 30 ítems en total y pueden
puntuarse desde uno (puntuación mínima) hasta siete (puntuación máxima) según
el grado de independencia. Constituye una adaptación del FIM (Medida de la
Independencia funcional) que añade nuevos componentes (cognitivos,
conductuales, comunicación, e integración en la comunidad, incluyendo la
capacidad de reinserción socio-laboral) muy relevantes para la evaluación de la
independencia funcional en la población con daño cerebral adquirido[14]
pero podría adaptarse a la población de personas con adicciones.
Medida canadiense del desempeño
ocupacional
Canadian Occupational
Performance Measure (COMP)
Consta de una
entrevista semiestructurada con explicaciones muy claras para su
administración, evalúa tres áreas: 1)
Cuidado personal, 2) Productividad (trabajo), 3) Ocio; analizando a su vez,
cada una de las áreas: componentes psicológico, física, sociocultural y
espiritual, además de la ejecución y satisfacción vinculada con el desempeño de
las mismas. En este instrumento el paciente debe identificar los problemas en
las áreas de desempeño clasificándolos en una escala de 1 a 10 en relación a la
importancia que este le asigne a cada problema; de éstos elige los cinco que
considera más prioritarios en función de su rol, otorgándole una nueva
puntuación del 1 a 10 en términos de ejecución y satisfacción con la actividad.
De este modo se pueden obtener puntuaciones totales en ejecución y satisfacción
que son divididas entre el número de tareas elegidas (cinco)[15].
Dada su forma de
aplicación, permite al paciente tener un rol muy activo dentro del proceso de
valoración e intervención, debido a que le permite comparar la propia
valoración respecto a la satisfacción y ejecución al inicio y al alta del
tratamiento.
.
Evaluación de los
procesos cognitivos y habilidades motoras
Assessment of Motor and Proccess Skills (AMPS)[16]
Esta valoración consta
de 16 habilidades motoras tales como alcanzar objetos o elevarlos, entre otras habilidades
y 20 procesos cognitivos entre los que destacamos a la capacidad de iniciación
y secuenciación de las acciones, resolución de problemas o toma de decisiones, esto
permite predecir acerca de la realización de más de 50 AVD instrumentales tales
como: fregar los platos, planchar una camisa o hacer la cama, evaluando sólo la
ejecución de dos o tres actividades. Este protocolo incluye la realización de
una entrevista previa al proceso de evaluación, en la que se identifican las
actividades habituales que realiza el paciente, (hay que destacar que en esta
evaluación, el término utilizado es: cliente) y el terapeuta ofrecerá
cinco o seis actividades donde el paciente elegirá un máximo de tres que podrá llevar
a cabo. De este modo, realiza un «contrato» donde se establecen las
condiciones del abordaje mediante las actividades seleccionadas previamente por
parte del paciente y con ayuda del terapeuta. Cada ítem se puntúa en una escala
desde uno (1) en el cual se advierte que hay presencia de déficit severo que
impide la ejecución adecuada de la actividad, hasta cuatro (4) el cual
establece que no hay evidencia de déficit que impida la correcta realización de
la actividad.
Evaluación
Neuroconductual de las AVD en Terapia Ocupacional
Arnadottir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-ONE)[17]
Esta es una medida
diseñada específicamente para evaluar a poblaciones con trastornos neurológicos
de origen cortical. Su propósito es: evaluar el grado de independencia
funcional y los tipos de asistencia necesarios para llevar a cabo las diversas
AVD, e identificar los tipos y severidad de los déficit neuroconductuales.
Cuenta con dos partes:
la primera (Parte I) incluye dos escalas: Escala de Independencia Funcional y
Escala de Déficit Neuroconductuales. Evalúa AVD básicas tales como: vestido,
aseo personal y cuidados de apariencia externa, transferencias y movilidad,
alimentación y comunicación. La segunda (Parte II) incluye un formulario optativo
de consulta donde el profesional puede identificar la posible localización de
la lesión y su asociación con la presencia de los déficit neuroconductuales
observados durante la evaluación. Hay que destacar que más que un instrumento
de diagnóstico, esta Parte II permite comprender ciertos déficit subyacentes a
una lesión cerebral en relación con el plan de tratamiento a seguir.
Cada AVD presenta puntuaciones
mediante una escala de cinco valores que van desde un cuatro: independiente y
capaz de realizar la actividad en diferentes situaciones o contextos, hasta un
0: totalmente dependiente y necesita ayuda máxima. Además para cada AVD se
asocia una puntuación de cero a cuatro según la existencia o no de déficit
neuroconductuales.
De acuerdo con otros
autores[18],
a nuestro entender es preferible aplicar una escala ya en existencia que crear
una nueva, dado que efectuar comparaciones entre estudios realizados o por
realizar y el diseño de una nueva es una labor verdaderamente compleja. No
obstante esto, la existencia de escalas de evaluación funcional diseñadas
específicamente, teniendo en cuenta las características de esta población, son
poco frecuentes en bibliografías en español, razón por la cual aun hay mucho
camino por recorrer.[19],
[20].
Entrevista Histórica del Desempeño
Ocupacional (OPHI-II)
La Entrevista Histórica del Desempeño
Ocupacional (Occupational Performance History Interview, OPHI-II; Kielhofner,
Henry y Walens, 1989)[21]
es una evaluación que consta de tres partes, incluye: a) una entrevista
semi-estructurada que explora la historia ocupacional del paciente, b) escalas
de calificación que brindan una estimación de la identidad y competencia
ocupacional y el impacto del ambiente en el comportamiento ocupacional del
paciente, y c) una narración de la historia de la vida diseñada para captar las
características cualitativas destacadas de los antecedentes ocupacionales. Su
marco teórico es el Modelo de Ocupación Humana (Kielhofner, 2002)[22],
este focaliza en la motivación, el desempeño y la organización de la
participación ocupacional en la vida diaria. Este autor ha publicado trabajos
donde ha explorado las propiedades psicométricas y la validez diagnóstica de la
entrevista, mostrando indicadores adecuados en diferentes poblaciones, edades,
patologías, idiomas y culturas (Kielhofner, Mallinson, Forsyth, y Lai, 2001)[23].
Autoinforme de Desempeño Ocupacional (ADO)
El autoinforme proporciona una evaluación
subjetiva efectuada por el propio paciente acerca de su nivel de competencia y las dificultades que
percibe en el desempeño diario. Puede ocurrir que la informacion este alterada
debido al mal funcionamiento de los pacientes con disfuncion cerebral, dado que
este impide tomar conciencia de sus limitaciones, de igual modo puede ocurrir
con la poblacion de personas adictas, pero es en menor escala, además no solo
presentan limitaciones las personas que sufren daño cerebral, sino también los
afectados por otras patologías neurocomportamentales como la esquizofrenia
(Goldstein, Leskovjan, Hoff, Hitzemann, Bashan et al., 2004)[24],
se pudo recabar información de estudios que han explorado este problema en
población adicta, confirmando su existencia (Goldstein, Craig, Bechara,
Garavan, Childress et al., 2009[25];
Rinn, Desai, Rosenblatt y Gastfriend, 2002)[26].
Por lo que si bien, la información obtenida mediante este método debe tenerse
en cuenta, pero también puede ser cuestionada por el resto de evaluaciones.
Actualmentne se ha propuesto un
instrumento, el Autoinforme de Desempeño Ocupacional (ADO; Rojo Mota, Pedrero
Pérez, Ruiz Sánchez de León, Llanero Luque y Puerta García, 2011)[27],
específicamente diseñado para población adicta y validado sobre una amplia
muestra de sujetos en tratamiento. Consta de dos partes con dos estimaciones
cada una. La primera parte consiste en una Autoevaluación Ocupacional, en la
que los participantes estiman su grado de competencia en 25 ítems (puntuación
1. Yo tengo problemas para hacer esto; 3. Yo hago esto de forma aceptable; 5.
Yo hago esto bien), posteriormente, los sujetos deben valorar la importancia
que cada ítem representa para ellos (0. Esto
no es importante para mí. 1. Esto es algo importante para mí; 2. Esto es
muy importante para mí). La segunda parte es la Autoevaluación Ambiental, en la
que los sujetos evalúan diferentes aspectos del ambiente físico y social en el
que se desenvuelven; está compuesta por 12 ítems que se autoevalúan primero (1.
Esto para mí es un problema; 3. Esto para mí es aceptable; 5. Esto para mí está
bien) y se valoran después (como en la primera parte). Pueden obtenerse
puntuaciones directas o ponderadas, multiplicando, en este caso, la calidad
evaluada por el valor otorgado a cada ítem.
Canadian Occupational Performance Measure
(COPM)
El
Canadian Occupational Performance Measure (COPM; Law et al., 1990[28];
2005)[29]
es un procedimiento de evaluación individualizado, fue diseñado por terapeutas
ocupacionales para detectar los cambios del desempeño ocupacional a lo largo
del tiempo, esta fundado en la autopercepción del paciente. Es un instrumento
estandardizado, que cuenta con instrucciones y métodos específicos para su
administración y puntuación. Cuenta con una entrevista semiestructurada y un
método de puntuación estructurado. La aplicación de este procedimiento de
evaluación se lleva a cabo en tres pasos.
- En el primer paso se identifican los
problemas e intereses que pueda haber en las actividades cotidianas. La persona
debe identificar cuál de ésas actividades desea hacer, necesita hacer o cuál le
gustaría hacer en un día normal. Luego, se le pide que identifique cuál de ésas
actividades son difíciles de realizar y el nivel de satisfacción.
- En el segundo paso de la evaluación, la
persona debe otorgar una puntuación de 1 a 10, en relación a la importancia que
le da a cada actividad.
- Por último, el terapeuta ocupacional
junto con el paciente debe confirmar los 5 problemas importantes, registrarlos
y, a su vez, puntuar cada problema en la ejecución y el grado de
satisfacción.
El tiempo requerido es de entre 20 a 40
minutos, se puede usar en diferentes edades y tipos de discapacidad y ha sido
utilizado en más de 35 países y traducido a más de 20 idiomas, siendo objeto de
múltiples investigaciones en diferentes ámbitos de la práctica de terapia
ocupacional. Carswell, McColl, Baptiste, Law, Polatajko y Pollack (2004)[30]
efectuaron una revisión sistemática en la que identificaron 88 artículos sobre
el COPM, pudiendo constatar su utilidad clínica, fiabilidad, validez y la
sensibilidad a los cambios, lo que ha podido ser confirmado en estudios
posteriores (Cusick, McIntyre, Novak, Lannin y Lowe, 2006)[31].
Clasificación de los Niveles Cognitivos de
Allen
La estructura original de estos niveles se basa en los seis
subestadios del período sensoriomotor de Piaget[32],
hay que destacar que este primer estadio abarca aproximadamente los dos
primeros años de vida del niño, donde pasa de la indiferenciación entre el
mundo externo y la propia acción
perceptiva y motora, a la construcción de un universo estable de
objetos permanentes, cuyo movimiento y organización están regidos por las leyes
del grupo de desplazamiento. Del mismo modo que las personas con discapacidad
cognitiva pierden funciones, en este estadio los niños adquieren nociones tales
como: a) Espacio, b) Tiempo y c) Causalidad.
Desde su comienzo, este modelo se ha basado en las observaciones
que los terapeutas hacen en relación al comportamiento de los pacientes, en el
desempeño y en las necesidades que presentan los servicios que prestan a las
poblaciones de este tipo. Tanto este modelo como sus valoraciones son
utilizados actualmente por los terapeutas en una variedad de áreas como: salud
mental, psiquiatría, geriatría y de rehabilitación física.
Es necesario aclarar
que si bien los niveles cognitivos son seis (6): (1) reflejo, (2) movimiento,
(3) acciones repetitivas, (4) producto
final, (5) variaciones y (6) pensamiento abstracto, el ACL solo se
utiliza para los niveles de 3,0 a 5,8, al darse de cuenta de la existencia de
un vacío teórico debido a que los pacientes según su patología tienen
funcionamiento en distintos niveles, Tina Blue diseñó el kit de estimulación
sensorial (Blue, 1995)[33]
para evaluar e intervenir a personas con serios problemas cognitivos generales
descrito por los modos de desempeño de 1,0 a 3,2 también relacionado con la
escala de Allen, estos kits diseñados por Tina Blue son encontrados
frecuentemente en áreas geriátricas y en las de rehabilitación física.
Evaluación Neurocomportamental de las
Actividades de la Vida Diaria en Terapia Ocupacional (A-ONE)
La
Arnadottir OT-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-ONE; Arnadottir, 1990)[34]
es un instrumento diseñado para evaluar trastornos neurológicos asociados al
daño cerebral adquirido, pero consideramos que podría extenderse a la población
adicta, cuyo objetivo es evaluar tanto el grado de independencia funcional y
los tipos de asistencia necesarios para realizar las diferentes actividades de
la vida diaria, y como identificar los tipos y severidad de los déficits
neuropsicológicos. Este instrumento consta de dos partes:
- La primera parte incluye dos escalas: 1)
Escala de Independencia Funcional, que evalúa cinco actividades de la vida
diaria básicas (vestido, aseo personal, cuidados de la apariencia externa,
transferencias, alimentación y comunicación) y 2) la Escala de Déficits
Específicos Neuroconductuales.
- La segunda parte incluye un formulario
donde el profesional debe identificar el posible origen de la lesión y la
presencia de déficits neuroconductuales observados durante la evaluación.
Cada actividad de la vida diaria se puntúa
mediante una escala de cinco puntos en el cual el valor cuatro es equivalente
desde independencia hasta el valor cero que indicaría completa dependencia o
máxima ayuda. Cada actividad observada el terapeuta debe aplicar una puntuación
sobre la presencia o ausencia de déficits neuroconductuales: donde el cero, manifiesta
que no existe déficit alguno, hasta el
cuatro, que indicaría que el sujeto no es capaz de llevar a cabo las
actividades debido a la presencia continua del déficit. Es oportuno destacar
que las ventajas que presenta esta medida de independencia funcional son su
alta especificidad, como asi tambien la aplicación directa sobre la realización
de actividades de la vida diaria y el registro que permite asociar dependencia
para actividades cotidianas y presencia de déficits neuropsicológicos
(Gardarsdóttir y Kaplan, 2002)[35].
Evaluación de Habilidades Motoras y de
Procesamiento (AMPS)
La Evaluación de Habilidades Motoras y de
Procesamiento (Assessment of Motor and Process Skills, AMPS; Fisher, 1995)[36]
es un procedimiento de evaluación observacional es utilizado para medir la
calidad de la ejecución en las actividades de la vida diaria (AVD), puede
administrarse en cualquier espacio apropiado en un tiempo de 30 a 40 minutos.
El evaluador propone al paciente una serie de tareas culturalmente apreciables,
con significado y relevancia en su vida cotidiana y con una dificultad
apropiada a la persona que va a ser evaluada. El terapeuta evalúa a) la
habilidad general de la persona para realizar actividades personales e
instrumentales, como la calidad de sus destrezas motoras donde se observa el
nivel de habilidad, como por ejemplo cuando una persona se mueve o mueve
objetos durante la tarea y b) de procesamiento tales como la selección y
utilización de los materiales, acciones individuales y pasos, modificación de
la ejecución ante dificultades, por medio de la calificación del esfuerzo,
eficiencia, seguridad e independencia en las acciones orientadas hacia el
desempeño de una tarea y que afectan a la efectividad general de la ejecución
de las AVD. Hay que destacar que es una prueba validada transculturalmente, esto
requiere por parte del evaluador un proceso previo de formación y
entrenamiento.
Actualmente hay que destacar que se ha
utilizado como instrumento de evaluación del desempeño ocupacional en población
adicta, obteniendo buenos resultados (Rojo Mota, Pedrero Pérez, Ruiz Sánchez de
León, Olivar Arroyo, Llanero Luque y Puerta García, en revisión)[37].
La prueba se centró en las tareas que pudieran realizarse luego del tratamiento
en el Centro de Atención a Drogodependientes de Madrid, siendo elegidas tareas varias
de labores domésticas y de cocina. Todo ello lleva a concluir que el AMPS es
una prueba útil en la evaluación del desempeño de los adictos en tareas reales pero
que lo que en realidad mide el AMPS es el funcionamiento frontal integrado
(prefrontal y promotor).
Evaluación de la Interacción Social (ESI)
Este es otro instrumento de evaluación
observacional que proporciona validez ecológica adicional (Evaluation of Social
Interaction, ESI; Fisher, 2010)[38].
Es una herramienta de evaluación estandarizada, se focaliza en el paciente, y
se utiliza para medir la calidad de la interacción social de una persona en una
situación real y en un contexto natural, en cualquier tipo de población desde
los 2 a los 90 años, en base a 27 destrezas. En el ámbito de las adicciones, es
muy util para medir la calidad de la interacción entre la persona adicta con
los miembros de la familia, con los compañeros de trabajo o con el grupo de
adictos que acuden a tratamiento, entre otros.
El evaluador, mediante una entrevista con
la persona, determina el tipo de interacción social que va a observar en base a
los objetivos que la persona quiere alcanzar respecto a las situaciones
sociales. Es decir, cómo la persona soluciona problemas, de qué manera lleva a
cabo una conversación social o cómo comparte información. Posteriormente, el
examinador observa al menos dos situaciones ocupacionales de interacción social
en el contexto natural y puntúa 27 destrezas diferentes de interacción social
que se suceden en el contexto. Estas son las conductas observables que se ponen
en marcha en cada situación ocupacional. La calidad de la interacción social
depende del grado de familiaridad y el estatus del compañero social, aspectos que se tienen en cuenta en la administración
de la herramienta. Las puntuaciones de las destrezas observadas se ingresan en
el software informático ESI, el cual
genera informes y medidas de resultado respecto a la calidad de la interacción
social de la persona en base a un criterio y a una norma.
Test Estructurado de Observaciones de la
Función (SOTOF)
El Test Estructurado de Observaciones de
la Función (Structured Observational Test of Function, SOTOF; Laver y Powell,
1995)[39]
fue diseñado por terapeutas ocupacionales para evaluar el nivel de desempeño
ocupacional y de funcionamiento neuropsicológico en las actividades de la vida
diaria, secundariamente a ciertas lesiones en el sistema nervioso central. Esta evaluación brinda información sobre cuatro niveles de la función:
el desempeño ocupacional, componentes del desempeño, habilidades conductuales y
déficits neuropsicológicos. Está formado por una hoja de cribado inicial, un listado de funciones
neuropsicológicas y una escala completa para cada una de las actividades de la
vida diaria que evalúa. Presenta adecuada validez de contenido y de criterio,
obteniendo correlaciones con escalas como la COTNAB y la Rivermead Perceptual Assessment Battery
(Golding, 1989)[40]. Cabe
destacar que al igual que la escala
A-ONE, sólo evalúa actividades de la vida diaria básicas por lo que no se
ajustaría a aquellas personas que presenten dificultades en otras áreas más
avanzadas.
CONCLUSIONES
A modo de cierre, terapia ocupacional por
ser una disciplina que cuenta con investigaciones cientificas relevantes, a lo
largo de los años ha logrado elaborar diversos instrumentos que permiten
conocer, clasificar y comprender las dificultades que presentan las personas a
las que debemos asistir. Las pruebas mencionadas en la presente publicacion permiten
conocer no sólo los déficits funcionales de los pacientes, sino que además permiten
analizar las repercusiones reales que tales déficits suponen en el quehacer diario
de los pacientes en situaciones reales.
Cuando el profesional realiza una
evaluacion, recaba de este modo informacion que puede ser de uitilidad
cientifica y permite aportar datos complementarios a otro tipo de evaluaciones.
Estas ultimas favorecen la inclusion y participación del paciente, dandole la
importancia como ser sujeto de derechos y de autonomia personal, tanto en el primer
proceso de evaluación como en la formulación de un programa de tratamiento, permitiendo
de este modo que él mismo establezca objetivos individuales con valor y
sentido, para que tenga significado terapeutico, favoreciendo su implicación, su participación activa y la
mejor y más rápida recuperación y alcance de los objetivos del tratamiento.
Como se ha mencionado a lo largo de la
presente publicacion, existe muy poca bibliografía al respecto para la utilización
en pacientes adictos, seguramente debido a que la comprensión de la adicción
como una alteración del funcionamiento cerebral es un hecho reciente, y algunos
profesionales u organizaciones no la consideran con un elemento dentro de la
salud mental, sino mas bien de carácter social, y en algunos paises,
fundamentalmente latinoamericanos no han tomado conciencia de la utilidad de
estas herramientas de medicion. Entendemos que en un tiempo no muy lejano, será
necesario efectuar trabajos de investigacion que exploren la utilidad de cada
uno de estos instrumentos en sujetos adictos, lo que permitirá efectuar el
diseño e incorporacion de protocolos de evaluación específicamente dirigidos a
esta población, que facilite mejorar los tratamientos como la calidad de vida
del paciente y del entorno familiar.
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