Autores: Jorge Valverdi
Lic. en Terapia
Ocupacional. Jefe de Actuaciones internas de la Dirección General de Auditoría
Médica del Ministerio de Salud. Santa Fe – Republica Argentina.
Integrante del equipo terapéutico
para la atención de personas con adicciones de la Red de Clínicas Crecer. Santa
Fe – Republica Argentina.
Magíster en
Salud Mental y Adicciones (Atlantic International University). USA.
Doctorando en Salud
Mental y Adicciones (Atlantic International University). USA.
Maria Celeste Alvarez
Médico de planta del Ministerio
de Desarrollo Social – Dirección General de Políticas Sociales en Adicciones de
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires- Republica Argentina.
Médico de planta del Ministerio
de Salud – Subsecretaría de Atención a las Adicciones – Provincia de Buenos
Aires- Republica Argentina.
Integrante del equipo terapéutico
para la atención de personas con adicciones de la Red de Clínicas Crecer. Santa
Fe – Republica Argentina.
Magíster en
Salud Mental y Adicciones (Atlantic International University). USA.
Doctorando en Salud
Mental y Adicciones (Atlantic International University). USA.
Resumen:
En esta publicación se pretende exponer acerca de que son
las actividades para terapia ocupacional, dado que en reiteradas oportunidades
se entiende que nuestra profesión es solo entretener personas o hacer
laborterapia, palabra ya deja de utilizar hace décadas.
En algunos casos, el desarrollar distintos
conceptos no siempre ayuda a entender su verdadero significado,
fundamentalmente su aplicabilidad en pacientes adictos, debido a que
dependiendo de cual sea la utilidad de la actividad, esta será la que
verdaderamente se ajuste al área al que pretendamos hacer referencia.
Summary:
This publication aims to present about the activities that are
occupational therapy, given its repeated means that our profession is only to
entertain people or make occupational therapy, speech and no longer in use for
decades.
In
some cases, developing different concepts does not always help to understand
its true meaning, basically its applicability in patients addicted, because
depending on what the utility of the activity, this will really fit the area
that we intend to do reference.
Introducción
La palabra actividad en si misma tiene un amplio contexto y puede resultar
en diversos conceptos: Algunos pueden responder que es la capacidad que tiene
el individuo para actuar ante situaciones de la vida. Mientras que
otros inmediatamente la interrelacionan con los conceptos de conciencia y de lo
ideal. No obstante existen innumerables
definiciones que pueden describir a la actividad como:
· Facultad de obrar.
· Prontitud en el obrar.
· Conjunto de operaciones o tareas propias de una persona o entidad.
· Conjunto de trabajos o acciones organizadas que son hechos con un fin determinado por una persona, una profesión o una entidad: actividad docente; actividad política; actividad empresarial; actividad profesional. Trabajo, tarea u ocupación, entre otras numerosas actividades.
En algunos casos, el desarrollar distintos
conceptos no siempre ayuda a entender su verdadero significado, fundamentalmente
su aplicabilidad en pacientes adictos, debido a que dependiendo de cual sea la
utilidad de la actividad, esta será la que verdaderamente se ajuste al área al
que pretendamos hacer referencia. Existen diferentes actividades tales como,
las relacionadas con el aprendizaje, las actividades económicas, actividades
deportivas, actividades de cocina, actividades relacionadas con oficios, entre
otras que pueden ser de utilidad para que el terapeuta pueda tener presente,
debido a que en ciertas instituciones es lo que mejor se adapta para esta
población.
Que
es la actividad
Según se ha desarrollado el concepto a lo largo
del tiempo, fue Haas (1925) quien explicó que el hecho de estar ocupado sin
objetivo alguno no tiene relevancia terapéutica, aunque fuera de nuestra
disciplina puede haber personas que disfrutan estar ocupadas y esto le produzca
placer, es por ello que realizar actividades con personas que presentan
problemas con las adicciones no es tarea fácil debido a que estos en la etapa
aguda y hasta en la etapa de pre-alta persisten aun con el deseo inmediato de
consumo o por el principio del placer, no obstante Willard & Spackman
(1947)[1],
advirtieron que “una actividad iniciada sin propósito determinado no es Terapia
Ocupacional”, en tanto estos autores consideraron que terapia ocupacional puede
diferenciarse de los maestros de oficios,
debido a la capacidad de los profesionales para asociar una actividad a
las necesidades individuales de cada persona de modo terapéutico.
En el libro antes mencionado, subrayan que
cualquier actividad debe ser analizada para asegurarse de que cumple con los
requerimientos, y siempre que el profesional considere necesario debe adaptarse
a las necesidades particulares.
Sin embargo en terapia ocupacional, la
actividad es utilizada con distintos fines para mantener o mejorar el estado
físico, mental y social, el que dependerá fundamentalmente del ambiente físico
y del ambiente social en el que se desenvuelva. En este sentido según la
asamblea representativa de Detroit (1979 p.785), expresa que “Terapia
Ocupacional se basa en la creencia de que la actividad con propósito,
incluyendo sus componentes interpersonales y ambientales, pueden utilizarse
para prevenir y mediar la disfunción y para producir la máxima adaptación”.
La actividad cuando es utilizada por lo
terapeutas ocupacionales abarca propósitos terapéuticos “intrínsecos”. Esta
asamblea además estableció que la “utilización de los procedimientos
facilitadores sólo son aceptables como terapia ocupacional, cuando se utilizan
para preparar al paciente para el mejor desempeño funcional y la prevención de
la discapacidad, mediante la participación en la ocupación…. Se debe enfatizar
sobre una participación activa y más creativa del paciente en aquellas
ocupaciones con propósito, motivantes y constructivas basadas en evaluaciones y
tratamiento del comportamiento individual”.
Objetivamente, estas afirmaciones anteriormente
expuestas, resaltan el carácter de que las actividades u ocupaciones tienen
relevancia cuando el profesional interviene para mejorar la capacidad
psicofísica y social del paciente. Entendida de este modo, y mas aún en los
pacientes adictos una actividad debe tener un propósito, con su consecuente
significado, los que serán beneficiosos en la medida en que el profesional las
instrumente de modo adecuado, para mantener o incrementar las destrezas
utilizando como base la capacidad remanente (hay que recordar que algunos
pacientes adictos presentan patologías secundarias, dado en cierto caso el alto
índice de consumo), adaptando tanto las actividades como el ambiente en
beneficio de la persona y no en forma contraria.
Si nos referimos al paciente como sujeto de
derechos y ya no solo como una persona adicta, tiene a su disposición una
cierta cantidad de actividades, dependiendo del ambiente y del tipo de rol que
le toque cumplir, algunas tendrán distintas connotaciones y serán más o menos
importantes, aburridas, placenteras, rutinarias, no rutinarias, necesarias o
innecesarias. Pero en aquellos en los cuales ya han pasado por el periodo
post-agudo y pueden tomar conciencia de su enfermedad y de la situación
familiar, quizá la más relevante sea la de supervivencia, debido a que tiene
que alimentarse para subsistir o relacionarse con otros para poder tener
capacidad reflexiva y vinculación social. En algunos casos para desempeñar
tales actividades, debe interrelacionarse con los demás. De este modo no sólo
satisface sus necesidades sino que además establece relaciones sociales, las
que constituirán en cierto modo normas de convivencia, incorporando derechos y
deberes, los que podrá aceptar o rechazar, dependiendo de su cultura o moral.
Según Hopkins (1988)[2],
las personas experimentan por sí mismas y pueden conocer sus capacidades y
déficit por medio de las actividades que realizan. En este orden tantos los
éxitos como los fracasos serán beneficiosos para poder ser utilizados como
herramienta de aprendizaje en las actividades más significativas, teniendo en
cuenta que esta población de sujetos con trastornos adictivos sufre de perdida
de autoestima y un error es motivo de abandono de la tarea.
El terapeuta ocupacional para poder establecer
ciertas actividades terapéuticas, deberá previamente evaluar cuales son los
déficit y que destrezas presenta el paciente, ya que en base a la evaluación
realizará la planificación del tratamiento.
Esta planificación será trazada conjuntamente
con el paciente de acuerdo a los datos que éste le brinde, del mismo modo
surgirán qué factores pueden ser aprovechados, y cuáles permitirán lograr el
nivel más alto de funcionamiento en el desempeño ocupacional para las
actividades de automantenimiento, productividad y esparcimiento de todo ser
humano.
Los factores que se han mencionado
anteriormente, pueden referirse a factores humanos con sus correspondientes
interrelaciones, y factores no humanos tales como los que se encuentran en el
ambiente entre los que se destacan los sonidos, las herramientas, los objetos,
los muebles, entre otros.
Dependiendo de donde se desarrolle la actividad
terapéutica, los factores no humanos influirán sobre el comportamiento y sobre
el modo de proceder, debido a que hay que tener presente que no pueden
manipular elementos cortantes ni punzantes, ni mucho menos pegamentos o
sustancias que puedan incidir sobre el deseo de consumo tales como alcohol,
thinner, u otro disolvente, motivo por el cual complica aun mas el desarrollo
de las mismas.
En ocasiones, puede ocurrir que los elementos
de una actividad terapéutica no sean suficientes por diferentes motivos: a)
algunos porque el número de materiales es menor a los integrantes, b) porque
los materiales no están disponibles en el momento de realizar la actividad, c)
porque el tiempo es insuficiente para desarrollarla. Este será entonces el
momento en donde el terapeuta debe desplegar su creatividad, para que lo planificado
hasta entonces no haya sido inútil.
Si ocurriera por ejemplo que el número de
materiales es menor a los integrantes, puede que sea el momento para que estos
tengan la oportunidad de compartir los materiales con sus pares, y de este modo
intercambiar experiencias y así establecer mejores vínculos (hay que destacar
que en los pacientes adictos, una de las características que presentan, es la
pérdida de los vínculos mas cercanos, por lo general cuando están
institucionalizados no se adaptan fácilmente al nuevo entorno). En cambio si
los materiales no están disponibles en el momento de realizar la actividad, es
tiempo de que el profesional utilice otra segunda actividad que asegure que la
misma se llevará a cabo, evitando frustraciones innecesarias. Por último si el
tiempo es insuficiente para desarrollarla, puede incrementarse más tiempo o
cambiar de actividad.
Cuando el profesional, ha observado que el
rendimiento no es el esperado o se ha visto interrumpido, puede valerse de otra
actividad para desarrollar, mantener o recuperar el rendimiento ocupacional, es
decir debe tener un plan alternativo. Pero uno de los factores en los cuales
debe centrarse es el de la recuperación del contexto familiar y social.
La actividad esta relacionada con la influencia
del espacio vital, la cultura, la raza, el ambiente humano y no humano, entre
otras acepciones. Estas influencias permitirán que el individuo pueda
desempeñar actividades cuya finalidad sea el automantenimiento, productividad y
esparcimiento, estas últimas cuestiones son las que los pacientes adictos
pierden con mayor facilidad.
La calidad del desempeño ocupacional dependerá
de las destrezas remanentes, de la capacidad funcional, del grado de disfunción
que el paciente presente al momento de desarrollar la tarea prevista con
anticipación, y del nivel cognitivo que le permita comprender cómo llevarlas a
cabo. Sin embargo, el terapeuta no se debe quedar con esa información y deberá
identificar los componentes del desempeño ocupacional. Esto le permitirá
obtener un mayor enfoque acerca del paciente.
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Grafico
Nº Componentes del desempeño ocupacional
Cada actividad deberá estar previamente
establecida siguiendo un orden de prioridades, la misma deberá considerarse en
función de la característica del paciente, ejemplo de ello puede ser la
patología recurrente, la edad, religión o la raza. Por lo tanto es
necesario destacar las actividades que los terapeutas ocupacionales pueden
instrumentar entre las que se mencionan:
1. Manuales
2. Creativas
3. Recreativas
4. Sociales
5. Educativas
6. Prevocacionales
7. Industriales
8. otras
Como bien mencionan Christiansen y Baum (1991)[3]
“(….) todavía hoy el conocimiento de la ocupación está basado sobre los
factores físicos, psicológicos, fisiológicos, cognitivos y emocionales para el
desempeño de los roles. Es en este sentido que la ocupación mediante
actividades terapéuticas, es un método para proporcionar funcionalidad en las
áreas de autocuidado, trabajo y ocio, los que obviamente están regulados por
los factores antes mencionados.”
La actividad puede ser diferenciada de acuerdo
a:
a.
Criterios: activas/pasivas; individuales/grupales
b.
Categoría ocupacional a la cual pertenecen
como:
autocuidado, trabajo y ocio
c.
En relación a la edad y según el nivel de
desarrollo.
d.
Teniendo en cuenta ciertos requerimientos como: recursos físicos,
mentales, habilidades sociales, entre otros.
e.
Por su estructuración: estructuradas como aquellas que llevan
implícitas reglas, normas, o consignadas en formularios; semiestructuradas las
que permiten cierta flexibilidad en su proceso de realización debido a que
pueden salirse del libreto que imponen las estructuradas, tales como horarios o
vestimenta; por último las no estructuradas son aquellas que no tienen un
formato propio de ejecución, no tienen orden, reglas, normas, o se consignan en
formularios, pero sí tienen un sentido o finalidad.
Sin embargo, si se pretenden alcanzar objetivos
terapéuticos, es necesario también distinguir a la actividad por su componente
sociocultural, debido a que pueden reflejar valores y creencias, teniendo en
cuenta que la cultura proporciona normas para lo cual establece lo que es
válido o prohibitivo y lo que es bueno o malo.
La Evaluación del paciente
La
Entrevista por primera vez
Para recabar mayor información acerca del
paciente, de modo tal que nos permita obtener datos que nos sirvan como base
para una futura planificación de la actividad, será necesario como primera
medida organizar la entrevista.
La entrevista ha de ser realizada con el paciente,
no obstante esto, en oportunidades en que este no esté en condiciones de
llevarla a cabo y no pueda responder a ciertas preguntas dado que generalmente
algunos pacientes adictos no son concientes de su problemática, niegan su
adicción o ingresan en estado critico, la entrevista no haya sido positiva o
poco convincente, será necesario solicitar información al familiar o a la
persona que esté a su cargo para poder completarla. Esto nos permitirá
comprender el entorno en el que la persona se desempeñaba, y poder de esta
manera realizar un plan de tratamiento y la respectiva planificación de la
actividad en relación a sus intereses.
En este sentido, si bien es aconsejable
realizar la entrevista en un consultorio, de igual manera puede realizarse en
otro espacio en donde la persona se sienta cómoda, planteándola de tal manera que
tenga carácter de conversación informal, así, el terapeuta estará
introduciéndose en el “terreno” del paciente, logrando que sea placentera y
para nada traumática. No obstante esto, puede ocurrir que este se sienta
intimidado ante ciertas preguntas, por lo que la información que se recabe
tenga otro valor, esté incompleta o se
encuentre sesgada.
Si la entrevista se realiza en el ámbito donde
reside el paciente y no en el del terapeuta, la observación del profesional
tendrá otra connotación y tal vez hasta más profunda. Ejemplos de estas
entrevistas pueden darse en casos en el que los pacientes se encuentran
privados de la libertad, presentan patologías y/o condiciones en las que se
requiere un acercamiento previo para ganarse la confianza.
En muchos casos es necesario que a la persona
se le informe claramente el porqué de la entrevista y la utilidad de recabar la
información, esto hará que el paciente se sienta seguro y entregue todo de si
mismo. A veces es necesario que un familiar o una persona cercana le informe
previamente el motivo de la misma.
Castillo Arredondo (2004)[4],
manifiesta que las entrevistas presentan una serie de ventajas que no poseen
algunas evaluaciones, fundamentalmente porque permiten un acercamiento
paciente/terapeuta que sea más intimo y permita de este modo obtener datos
subjetivos de gran relevancia para la intervención.
En el siguiente cuadro se describe una
clasificación de las entrevistas según Castillo Arredondo (2004)
Clasificación de las entrevistas
Grado de
estructuración - Estructurada
-
Semiestructurada
-
Abierta
Objetivo -
Evaluación
-
Terapéutica
-
Informativa
-
De investigación
Grado de
participación del paciente -
Directa
-
No directa
Numero de
entrevistados - Individual
-
No individual
Centro de
atención - Centrada en el entrevistador
-
Centrada en el entrevistado
De Castillo Arredondo, 2004
Como una generalidad en los pacientes adictos,
es el terapeuta quien debe propiciarle durante la entrevista, una participación
activa, deberá además encargarse de alentarlo y ayudarlo a tomar decisiones,
resolver ciertos problemas que vayan surgiendo, aprender nuevas costumbres y
modos de conducta debido a que estos son perdidos paulatinamente en las
distintas etapas de la adicción, establecer prioridades y otras estrategias
similares que le permita generar cierta confianza en si mismo y lograr que tome
conciencia de su enfermedad o dificultad y controle de manera óptima sus
diferentes estados de ánimos.
El terapeuta debe tener suficiente capacidad
para conocer e instrumentar la actividad más factible de realizar y, en función
a esto deberá insistir para que el paciente continúe con ella, debido a que la
familiaridad en la práctica influye sobre la ejecución, por ello cuanto más
practique mas aprenderá acerca de las demandas de estas y se volverá más eficaz
para llevarla a cabo.
A continuación se detallan algunos de los instrumentos
de evaluación para la medición de las distintas gravedades que ocasionan, los
trastornos adictivos tales como al tabaco, alcohol, opiáceos, cocaína, síndrome
de abstinencia, craving, entre otros. Estos instrumentos de evaluación,
permiten que el profesional pueda tener una visión mas especifica acerca del
estado de animo, deseo de consumo, deterioro cognitivo, la intensidad de la
dependencia, síntomas físicos de la abstinencia, síntomas psicológicos de la
abstinencia, dificultad para controlar el consumo. El conocimiento de estos
factores antes expuestos es indispensable para que el profesional pueda tener
conocimiento acerca de cómo diseñar un plan de tratamiento y como este diseño
puede permitirle un mejor resultado.
Instrumentos específicos de evaluación de la
gravedad de los trastornos adictivos
Básicamente,
y aunque no es aplicable a todos los pacientes adictos, algunos presentan
cierto deterioro mental producto del consumo, al evaluar esto, exigimos de los
instrumentos de valoración, gran poder discriminativo con respecto a la
normalidad debido a que no es fácil detectar ciertos deterioros, mientras que
en el examen de una demencia grave, donde el trastorno cognitivo es claro, lo
que esperamos de ellos es una completa y descriptiva valoración funcional[5].
El
deterioro cognitivo que presentan estos pacientes se ve reflejado comúnmente en
una reducción de las habilidades de autocuidado, pero paradójicamente y entre
las escalas de valoración de estos autocuidados y los test de valoración
cognitiva no existe una correlación lineal, debido a los rasgos diferentes de
las conductas que evalúan. Para la correcta realización de una evaluación
existen básicamente dos tipos de escalas, a) las que miden las actividades de
la vida diaria (AVD) y b) las que valoran este tipo de actividades, cuando
precisan el manejo (AVDI) de objetos de uso cotidiano, como el uso del teléfono,
utensilios de cocina, entre otros.
Tanto
unas como otras, no son exclusivamente valoraciones del estado cognitivo,
también son escalas que no solo pueden ser usadas para geriatría sino que
además pueden aplicarse en pacientes adictos, estas nos indican el estado
físico y psicofuncional del paciente, ya que este suele tener múltiples problemas
de salud en sus estados mas críticos de consumo, siendo difícil atribuir sus
mermas físicas a un sólo estado.
Por
ello se explica, que las escalas de valoración se hayan consolidado en los
protocolos de ingreso en clínicas psiquiatritas, comunidades terapéuticas, residencias
geriátricas, hogares y centros sociosanitarios, y estén en expansión en
unidades de cuidados paliativos, así como en los programas de atención
domiciliaria, por parte de la enfermería de Atención Primaria
Para
aquellos profesionales que se desempeñan en estos ámbitos, las características
más interesantes que deben poseer los instrumentos de valoración tanto de la
población geriátrica como para pacientes adictos, son su sencillez y rapidez,
así como la objetividad y la posibilidad de estandarización.
De
esta manera, estos protocolos deben ser de fácil ejecución, presentar una
rápida evaluación de las capacidades, determinar ciertos problemas biomédicos y
psicosociales, para una correcta planificación del tratamiento.
Un
hecho a destacar es que para la mejora en la eficacia de los cuidados a
dispensar al paciente, puede ser realizada por cualquier tipo de personal de
salud entrenado y presentar diferencias mínimas en caso de ser evaluados por
diferentes examinadores.
En
ocasiones cuando realizamos la evaluación del paciente, observamos que su
estado de salud o estado anímico, es fruto no sólo de sus enfermedades sino del
momento afectivo en que se encuentre y del soporte social con el que cuente.
Suele suceder que las familias no concurren a visitar frecuentemente a estos
pacientes, dado que generalmente han pasado por un sinnúmero de situaciones que
lo llevaron al límite de sus capacidades de resistencia mental, provocando un
incremento o agravamiento del estado de ánimo del paciente.
En
efecto, el uso de éstas escalas de valoración y la objetivación que aportan,
pueden ser de gran ayuda en la toma de decisiones, debido a la sensibilidad y
al estado anímico de los pacientes, por un lado, y la disponibilidad de
recursos por otro.
En
cuanto a la facilitación del trabajo en equipo, efectuar una correcta
valoración impone una apreciación multidimensional y un abordaje tanto
diagnóstico como terapéutico, que sólo la intervención multidisciplinaria puede
asumir, cuyo primer paso suele empezar por el uso de dichas escalas de
funcionalidad.
La
cantidad de protocolos y escalas disponibles es muy amplia, pero en la práctica
diaria, el Terapeuta Ocupacional deberá escoger aquel que le permita acceder de
manera más breve y eficaz a la información necesaria para evaluar el estado del
paciente, sin que por ello llegue a una simplificación excesiva que le limite
la información deseable.
Sin
embargo, el uso combinado de varias escalas puede proporcionar una evaluación
exhaustiva con una alta rentabilidad diagnóstica y una acertada valoración del
riesgo de institucionalización.
A
continuación, describiremos brevemente los instrumentos específicos para las
distintas sustancias dando preferencia a aquéllos que se hayan desarrollado y
se encuentren adaptados y validados al español y que, por lo tanto, hayan
demostrado desde un punto de vista psicométrico ser válidos para la evaluación
de nuestras intervenciones.
Instrumentos para la evaluación de la gravedad de la adicción al tabaco
Test de Fagerström
dedependencia de la nicotina
Este
instrumento fue diseñado por Fagerström (1978)[6]
para cuantificar el grado de dependencia a la nicotina, no obstante su
antigüedad existe una versión revisada realizada por Heatherton y cols. en 1991[7].
La
versión original consta de 8 ítems en tanto la versión revisada consta de 6 ítems
que evalúan una serie de conductas relacionadas con el paciente fumador. En la
actualidad, algunos profesionales recomiendan utilizar la versión revisada de 6
ítems, aunque no se ha adaptado ni validado para su uso en español.
Se
trata de un instrumento autoaplicado. Los puntos de corte para la versión
revisada de 6 ítems propuestos son: dependencia baja: 0-3 puntos; dependencia
moderada: 4-7; y dependencia alta: 8-10 puntos.
Instrumentos para la evaluación de la gravedad de la adicción al alcohol
Escala de intensidad de la dependencia alcohólica – EIDA
Esta
escala esta desarrollada por Rubio y cols. (1998)[8]
para valorar la intensidad de la dependencia al alcohol, partiendo de la
versión española del Cuestionario sobre la Gravedad de la Dependencia del
Alcohol (SADQ). Consta de 30 ítems que se agrupan en las siguientes subescalas:
síntomas físicos de la abstinencia, síntomas psicológicos de la abstinencia,
conductas para aliviar los síntomas de la abstinencia, consumo habitual de
alcohol, dificultad para controlar la ingesta de alcohol, y reinstauración de
la sintomatología tras la recaída.
Se
trata de un instrumento autoaplicado. El marco de referencia temporal de la
evaluación son los últimos 6 meses. Proporciona una puntuación global de
intensidad de la dependencia. Los puntos de corte establecidos por los autores
son: puntuación <21: dependencia leve; puntuación entre 21 y 37 puntos:
dependencia moderada; y puntuación >37: dependencia grave.
Cuestionario sobre los Componentes
Obsesivo-Compulsivos de la Bebida – OCDS
Desarrollado
por Antón y cols. (1995)[9]
para valorar la preocupación por la bebida (componente
Obsesivo)
y el consumo de bebida (componente compulsivo). Su base teórica es que tanto la
ideación obsesiva por beber alcohol como las conductas compulsivas de búsqueda
de alcohol tienen su base común en el craving. Hay que destacar que este
término en la actualidad ha sido identificado mediante modelos parciales que,
aunque están relacionados entre sí, explican únicamente características muy
específicas. Destacan los fundamentados en los modelos teóricos como por
ejemplo del condicionamiento, basados en que el consumo lleva a una recompensa
hedónica o refuerzo positivo y a la evitación de la abstinencia o refuerzo
negativo; por otra parte para aquellos que se basan en la psicología cognitiva
proponen que el craving es producto de funciones mentales superiores; en tanto
para los modelos fenomenológicos basan sus observaciones clínicas en los
síntomas y conductas asociadas, mientras que los modelos psicobiológicos y
neuroadaptativos fundamentan sus acepciones en el estudio de la neuroanatomía y
neuroquímica cerebrales(Gómez y Conde, 2004).[10]
El OCDS consta
de 14 ítems agrupados en 2 subescalas: componente
obsesivo y componente compulsivo.
Es
un instrumento autoaplicado que proporciona una puntuación global y
puntuaciones en cada una de las subescalas. Ha sido validada al español (Rubio
y López, 1999)[11]
y las puntuaciones medias obtenidas en el estudio de validación han sido 9.5
(DE 4.8) para el componente obsesivo, 15.2 (DE 3.5) para el componente
compulsivo, y 22.5 (DE 7.5) para la puntuación total.
Escala Multidimensional de Craving de alcohol – EMCA
Es
una escala desarrollada por Guardia y cols. (2004)[12]
para medir dos factores del craving, el deseo y la desinhibición
conductual entendida como falta de resistencia.
La
escala consta de 12 ítems que se agrupan en dos subescalas: deseo y
desinhibición conductual.
Es
un instrumento autoaplicado que proporciona una puntuación global y
puntuaciones en las 2 subescalas. Los puntos de corte propuestos son:
•
Puntuación global de craving: ausente: 12; leve: 13-22; moderado: 23-40;
intenso: >40.
•
Deseo de beber: ausente: 10; leve: 11-37; moderado: 18-34; intenso: >34
•
Desinhibición conductual: ausente: 2; leve: 3; moderado: 4-7; intenso: >7
Escala para la
Evaluación de la abstinencia alcohólica (revisada) del addiction research
Foundation Clinical
institute - CIWA- AR
La
CIWA-AR es un instrumento diseñado para evaluar la intensidad de la
sintomatología de la abstinencia de alcohol, esta consta de 10 ítems que
evalúan los diferentes signos y síntomas relacionados con la abstinencia alcohólica:
náuseas y vómitos, temblor, sudación paroxística, ansiedad, agitación,
alteraciones táctiles, alteraciones auditivas, alteraciones visuales, cefalea y
orientación.
Se
trata de un instrumento heteroaplicado que proporciona una puntuación total. Hay
que aclarar que no existe una versión adaptada ni validada al español. Originalmente
se propone los siguientes puntos de corte: abstinencia leve (se podría
administrar medicación ligera o incluso prescindir de ella): 0-9; abstinencia
moderada: 10-20; y abstinencia grave (se recomienda desintoxicación hospitalaria):
21-67.
Instrumentos para la evaluación de la gravedad de la adicción a opiáceos
En
la actualidad o al menos hasta la publicación de este documento, no existen
instrumentos de evaluación específicos de la gravedad de la adicción a opiáceos
que hayan sido adaptados y validados para su uso en Argentina. Aunque si bien existen
dos escalas que evalúan la intensidad de la abstinencia de opiáceos, que a
continuación describiremos someramente, tampoco han sido adaptadas ni validadas
al español.
Escala de abstinencia
de Opiáceos – OWS
Es
un instrumento diseñado por Bradley y cols. (1987)[13]
para evaluar la intensidad de la sintomatología de la abstinencia de opiáceos. Se
trata de un instrumento heteroaplicado que consta de 32 ítems que representan
los distintos signos y síntomas que pueden aparecer durante la abstinencia.
Brinda una puntuación total de gravedad
del síndrome de abstinencia.
No
hay puntos de corte propuestos; a mayor puntuación mayor gravedad de la
abstinencia.
En
relación al instrumento anteriormente expuesto, existe un versión abreviada de
esta escala que surgió posteriormente a la de Bradley, denominada: “Escala
Breve de abstinencia de Opiáceos - SOWs”, desarrollada por Gossop en 1990[14].
Consta sólo de 10 ítems, y al igual que la versión original es un instrumento
heteroaplicado. Proporciona una puntuación global y tampoco hay puntos de corte
propuestos; es decir a mayor puntuación mayor gravedad de la abstinencia.
Instrumentos para la evaluación de la gravedad de la adicción a cocaína
En
cuanto a este tipo de adicción, existen dos instrumentos específicos que son más
utilizados para valorar la gravedad de la adicción a la cocaína pero, desafortunadamente,
no se han adaptados ni validados para ser utilizados en nuestro país. No obstante,
dado que no existen instrumentos eficaces se expondrá de manera breve.
Escala de valoración de
la gravedad selectiva para Cocaína – CSSA
Esta
escala fue desarrollada por Kampman y cols. (1998)[15]
para cuantificar la intensidad de la sintomatología inicial de la abstinencia
de cocaína. Como en los anteriores instrumentos mencionados, es también un
instrumento heteroaplicado que consta de 18 ítems que evalúan la presencia e
intensidad de los signos y síntomas que se han asociado con más frecuencia a la
abstinencia inicial de cocaína.
Proporciona
una puntuación total. No existen puntos de corte propuestos; a mayor
puntuación, mayor gravedad de la abstinencia.
Cuestionario de Craving
de Cocaína – CCQ
Este
cuestionario fue diseñado por Tiffany y cols. (1993)[16]
para cuantificar la intensidad del craving de cocaína en un momento
temporal concreto (CCQ-now) o durante los últimos 7 días (CCQ-General).
Es
un autoinforme de 45 ítems que evalúa la intensidad del craving desde un
punto de vista multidimensional, deseo de consumir cocaína, intención y
planificación del consumo, anticipación de los efectos positivos del consumo,
anticipación de una mejora de la abstinencia o disforia, y pérdida de control
sobre el consumo– y temporal –momento presente y/o últimos 7 días.
Proporciona
una puntuación total. No existen puntos de corte propuestos; a mayor
puntuación, mayor intensidad del craving de cocaína.
Instrumentos para la evaluación de la gravedad de la adicción a
benzodiacepinas
Cuestionario de
síntomas de retiradade Benzodiacepinas – BWsQ
Fue
desarrollado por Tyrer[17]
para evaluar los síntomas que aparecen más frecuentemente tras la retirada de
las benzodiacepinas, también tenemos que destacar que no existe una versión
adaptada ni validada al español. Consta de 20 ítems que evalúan los trastornos
de la percepción y la sensación, síntomas somáticos, humor depresivo, pérdida
del control de movimientos voluntarios (incluidas las convulsiones) y pérdida
de memoria.
Este
último es un cuestionario autoaplicado cuyo marco de referencia temporal es
doble: es decir las 2 últimas semanas o el momento en que peor se encontró
durante el consumo o la abstinencia de benzodiacepinas. Proporciona una
puntuación total de intensidad del síndrome de abstinencia. No hay puntos de
corte propuestos; a mayor puntuación, mayor gravedad de la abstinencia.
Conclusión
A
modo de cierre, debemos considerar que hay ciertas actividades que deben ser analizadas
y que el paciente adicto pudo no haberlas llevado a cabo por cuestiones ajenas
a su salud o por cuestiones propias de su patología, lo que plantea sesgos que
las escalas de AVD u otras escalas no tienen, en tanto el supuesto básico de
éstas, es que el sujeto realice mientras pueda la actividad sin ayuda alguna[18].
En
definitiva, la utilización de instrumentos de evaluación de los distintos
estadios de esta población de pacientes como la evaluación del deterioro
cognitivo, todo el estudio diagnóstico previo y su seguimiento, son procesos
clínicos laboriosos, interdisciplinarios y complejos, que requieren desde una
anamnesis cuidadosa hasta una exploración clínica completa, con el concurso de
pruebas complementarias que por lo general son sofisticadas y no muy fácil de
aplicarlas.
Algunos test o
escalas expuestos anteriormente nos son útiles en los primeros pasos, es decir
en la anamnesis, teniendo en cuenta que
esta es un soporte y protocolización tanto del interrogatorio como de la
exploración, por cuanto intentan analizar los déficits cognoscitivos, mnésicos
y otros mecanismos psíquicos. Los que por el momento no tienen mejor método de
objetivación que la psicometría, aún cuando en fases muy iniciales o muy
avanzadas muestren limitaciones funcionales cognitivas o físicas.
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