Instrumentos de evaluación
Una aproximación a la teoría de Claudia Allen
Claudia Kay Allen, MA, OTR, FAOTA
Kathy Kehrberg, OTR, MSW Theressa Burns, OTR
Octubre 2014
Autor y compilador: Jorge Valverdi
Magíster en Salud Mental
y Adicciones. USA.
Lic. en Terapia Ocupacional en la
Dirección General de Auditoría Médica del Ministerio de Salud. Santa
Fe – Republica Argentina.
Integrante
del equipo terapéutico para la atención de personas con adicciones de la Red de
Clínicas Crecer. Santa Fe – Republica Argentina.
Director técnico
centro de rehabilitación psicosocial “UN PROYECTO DE VIDA”- Santa Fe – Republica Argentina.
Introducción:
Esta es otra de las traducciones de los textos de Claudia
Allen y sus colaboradores que intento proponer a los lectores, para que puedan
tener una mejor aproximación a esta teoría y comprender mejor sus conceptos.
Antes de administrar cualquiera de estos instrumentos de
evaluación, el terapeuta debe establecer un método para conocer al paciente y
averiguar el requerimiento de los servicios al paciente y demás personas
encargadas para su cuidado. La más común es un formato de entrevista funcional.
El propósito de la entrevista es aprender tanto como sea posible sobre la
historia funcional del individuo y cómo las consecuencias de una enfermedad
están cambiando sus actividades cotidianas.
Hay que señalar aquí, que todas estas herramientas de
evaluación suponen que el terapeuta ha tomado una historia funcional y
ocupacional y, que los instrumentos están siendo utilizados para dilucidar las
consecuencias de un problema de salud.
Un terapeuta, necesita evaluar frecuentemente la capacidad
cognitiva de un paciente, durante la realización de cualquier actividad que este
está de acuerdo en hacer. Las negativas para tratar de hacer las pruebas estandarizadas son
comunes, como también son buenas las excusas acerca de los malos resultados.
Una evaluación justa y objetiva de la capacidad cognitiva, se basa en el
supuesto de que el paciente quiera hacer la actividad. Por lo tanto, los Terapeutas
necesitan ser muy flexibles en la oferta de aquellas actividades que sean seductoras
para las personas, en consecuencia deben estar preparados para analizar cualquier
actividad.
Dos de los instrumentos de evaluación que se han
desarrollado para medir los niveles cognitivos, se discuten en esta oportunidad.
El Allen Cognitive Level Test (ACL), es un ensayo que proporciona
una rápida valoración de la persona, acerca de la capacidad actual para aprender,
por ello al individuo se le pregunta si desea hacer tres puntadas con el cordón
de cuero. Pero esto se desarrolla mas abajo.
Parte
I: Allen Cognitive Levels (ACL) y el Routine Task Inventory (RTI)
Claudia Kay Allen
El Allen
Cognitive Levels test (ACL), es
una primera medición del desempeño, que puede ser administrado para quienes funcionen
en los niveles 3 a
5, se puede lograr una mejor cooperación
generalmente hablando con los pacientes, antes de que se les pida que intenten con
el cordón de cuero. La entrevista inicial, contiene preguntas que ayudan a los
terapeutas a comprender, qué tipo de servicios se indican y la historia
funcional del individuo. Con frecuencia se hace una revisión gráfica antes de
su entrevista, proporcionando así un historial médico, de educación, trabajo, el
uso del tiempo libre, entre otras funciones importantes. Estas historias
proporcionan una comprensión funcional del individuo. Así como el profesional
entiende o espera éxito en su trabajo, el paciente también se pregunta cómo
espera beneficiarse con los servicios ofrecidos[1].
La información intercambiada durante la entrevista inicial,
estará muy influenciada por el nivel cognitivo del paciente. En el nivel 3 se
intercambia muy poca información, puede ser capaz de responder algunas
preguntas sobre la educación y la historia del trabajo, pero frecuentemente es
difícil darle sentido a lo que dice. Puede no saber que todo este tema tenga
que ver con él, y no tiene ni idea de cómo podría beneficiarse. En el nivel 4,
generalmente puede dar una historia funcional coherente. Algunos hechos pueden
ser distorsionados o alucinatorios, pero la historia es fácil de repetir cuando
se le pregunte cómo espera beneficiarse con los servicios, puede negarse a
entender que el tema tenga que ver con él. Cuando un problema físico esté
presente, puede estar apto para identificarlo como un único problema. Las metas
son comunes y poco realistas para el futuro, más realista aún en las metas de
tratamiento que se encuentran en el nivel 5. El conocimiento de un nuevo
déficit cognitivo, por lo general está presente, y es difícil adaptarlo a ella.
Una entrevista puede ser también una reunión oficial entre
el terapeuta y otro cuidador, este último puede que solicite los servicios de
terapia ocupacional para la persona que tiene a su cargo, cuando le informen
que el nivel cognitivo del paciente se ha estabilizado. Los terapeutas que
trabajan en consultorios de atención ambulatoria, pueden darse cuenta de que la
programación de una entrevista con el cuidador, es especialmente útil en el
establecimiento de los objetivos de tratamiento.
Allen
Cognitive Level Test
En la actualidad, la prueba del ACL proporciona una
valoración rápida acerca de la capacidad de aprendizaje, esta prueba de
funcionamiento suele ser administrada al final de la entrevista inicial.
Actualmente, los Terapeutas hacen uso de la puntuación, como un criterio para
el tratamiento, con objetivos que sean alcanzables, esta prueba ha estado en
uso clínico desde 1973. En efecto, existen tres versiones que han sido objeto
de fiabilidad y validez con investigaciones publicadas anteriormente, ellas
son: el Allen cognitive level-Original (ACL-O); Allen cognitive level-Expanded
(ACL-E), y Allen cognitive level – problema solving (ACL-PS).
La primera versión fue el ACL-O, esta tiene una escala
simple de 5 puntos, en la medición de los niveles 2-6. Su fiabilidad de evaluación,
fue elaborada a partir de una correlación persona-producto r =. 99 rango de
niveles 2-6, N = 32). En la validez para utilizar el ACL en los pacientes, al
cabo de una terapia de grupo de ocupación, ocurrió que coincidan en un nivel
cognitivo establecido como r = .76 (N = 23). Para ello, se utilizó el Brief
Psychiatric Rating Scale, para investigar la validez simultáneamente como r =
.53 en la admisión de un hospital de rehabilitación, donde r = .43.
También se utilizó el diseño de bloques, del Wechscler
Adult Intelligence Scale (Wais), para validar la rehabilitación simultáneamente
como r = .46 (N = 32) y r = .40 (N = 32). En una investigación de 50 personas
no incapacitados, se encontró una correlación significativa entre educación (r
= .50), ocupación (r - .53), y el nivel social (r = .51). En el Hollingshead se
utilizó, dos factores de índice de nivel social para establecer la educación,
ocupación y posición social.
En el ACL-0, se encontraron resultados similares y
diferencias significativas entre poblaciones de personas con esquizofrenia y,
personas con depresión, contra poblaciones control, residentes en Israel (Katz
& Heimann, 1990). En las poblaciones de adultos menores de 65 años de edad,
la edad y sexo no parece afectar las pruebas de estos puntajes. La validez
predictiva del ACL-O, se investigó para determinar la colocación en el trabajo
tras 3 semanas de evaluación prevocacional. Existe una asociación
significativa, donde Pi al cuadrado=33,54, p <.00.,1, N = 32. Ninguno de los
sujetos con un puntaje de 3 fue recomendado para el trabajo, pero en el Nivel 4
los sujetos fueron recomendados para apoyo laboral. Los niveles más altos se
dividen entre el mercado de trabajo, educación y el empleo con apoyo (Katz
& Heimann)[2].
La falta de sensibilidad, así como otros defectos han tenido que reemplazar al
ACL-O con otras dos versiones.
El interés por la investigación, era esperar prolongar la
hoja de puntaje, de aquellas poblaciones donde hay pocos cambios en el nivel
cognoscitivo, (ACL-E). Si bien la revisión también incorpora una torcedura en
el cordón de cuero para cada paciente, en lugar de dejar el giro al azar,
Newman (1987) estableció la fiabilidad de la evaluación es del 95% (N - 21). La
fiabilidad para la evaluación de la prueba y la contraprueba se estableció como
rs = .75 (N = 22) con rango correlación de Spearman[3].
Con una edición revisada del WAIS, (WAIS-R) investigaron la relación con un
potencial de aprendizaje (N = 40, rango de puntuaciones de 3,0 a 6,6).
Se encontraron correlaciones significativas con las
siguientes subpruebas de Spearman, utilizando coeficientes de correlación:
diseño de bloques de r = .62, Objetos de encastre r = .55, disposición de la imagen
de r = .59, símbolos digitales r = .59, extensión digital r = .54, escala de ejecución
Qr = .55, Escala verbal IQR =.41 y escala total IQ r = .47. Las correlaciones
con las demás subpruebas no fueron significativas: terminación del dibujo r =
.28, Vocabulario r =. 23, Aritmética y r = .39. Los resultados de este estudio
demostraron una relación entre la
ACL-E y "los factores que se consideran esenciales para
la organización y el procesamiento de la información, que es el
aprendizaje" (Mayer, 1988, p. 183)[4].
La fiabilidad y la validez derivan de medidas más sensibles alentadoras e
informativas.
Josman & Katz (1991) desarrollaron el ACL-PS, el cual se
le solicita al sujeto en primer lugar, que intente hacer cada puntada observando
otra puntada; si el sujeto no es capaz de hacerlo mirando a continuación, y siguiendo
instrucciones verbales, y por último tras una demostración[5].
El efecto del límite del ACL-O, se ha retirado del ACL-PS en el grupo control
normal de los adolescentes. Los diferentes tipos de información, utilizadas
para aprender a hacer la única puntada cordobesa proveen una serie de puntaje.
Algo más confuso es que en los adolescentes en hospitalización psiquiátrica, se
utilizan también una gama de diferentes tipos de información, para hacer el cordón
y la puntada corrida (Josman & Katz, 1991; Heimann & Katz, 1990).
Mientras se trabajaba en el desarrollo del capítulo 5, Allen
y colaboradores decidieron que eran necesarias un mayor número de mejoras en la ACL , por lo que les pareció
hacer un cambio para mantener este instrumento, esta versión se llama la ACL-90 , debido a que las
revisiones fueron hechas en 1990. El rango de puntaje es 3,0 a 5,8 lo que parece ser
más lógico en relación con lo que el cordón de cuero puede medir. El ACL-E
varió de 1,0 a
6,6, pero la longitud no se corresponde con las mejoras introducidas en este
texto. Se añadieron tres puntos de sutura en lugar de dos, ya que algunos
pacientes parecen tener suerte con esto, pero realmente no han aprendido a
hacer la puntada. El ACL-PS fue un método para dar directivas al que se le
añadió a la única puntada cordobesa, y una hoja de puntaje. La hoja de puntaje
permite "indicar" en lugar de "dar instrucciones verbales",
este es un factor que sale de las pruebas de experiencia clínica, de aquellas personas
que hablan muchos idiomas diferentes. Pueden incluir indicaciones que apuntan a
un error, pero no se han agregado directivas al ACL-PS para el cordón o
puntadas corridas, porque según Allen no estaba segura acerca cuanto habría que
agregar o donde colocarlo en la hoja de puntaje. El ACL-90 fue revisado por N.
Katz (Personal Communication,
1991) el que se utilizó en futuros estudios realizados por cada uno de los
autores. Por lo tanto, se debió esperar un tiempo para los estudios que se
utilizaron en las versiones anteriores y que no han sido publicados a partir de
este escrito. Por consiguiente, una prueba manual y un kit para el ACL-90 está
comercialmente disponible en ese entonces[6].
El mayor problema clínico en la utilización del ACL es la discapacidad
visual, entendiendo que si las personas no pueden ver el cordón de cuero, no
pueden corregir o aprender de sus errores. La versión más grande es una buena
solución para algunos de estos problemas. Los pacientes experimentados con la
mano izquierda, o de una mano sola, y con manos temblorosas también plantearon
preguntas acerca de la validez de la prueba, pero no fue tan grande como los
interrogantes planteados por los problemas de la visión. Ser sordo, o incapaces
para comprender las directivas verbales, plantea la dificultad como las demostraciones
y los gestos que pueden ser sustituidos. Cuando estas dificultades se producen,
frecuentemente los terapeutas administran la prueba, pero tienen menos
confianza en las pruebas de puntajes. Los Terapeutas, encuentran estas u otras
dificultades con frecuencia y se animan a revisar la prueba. Otro estudio como
el CVA / TBI intentó introducir una modificación al ACL, como por ejemplo
colocarle un tornillo para asegurarlo al banco, para aquellos sujetos que no
podían mantenerlo. La preocupación por esta modificación expresadas por los
autores, es que la complejidad puede haber sido reducido por la fijación de la
direccionalidad del instrumento Heimann & Katz, 1990). Otra posibilidad es
colocarlo al cuero en un aro para bordar adaptado y giratorio (T. Blue, Personal Communication, agosto de 1991).
Para los pacientes que no pueden utilizar sus manos, fue
tal vez necesaria una prueba verbal. La labor realizada
por N. Katz en Clase de Inclusión (IC), podría resolver este problema. La Clase de Inclusión se centra
en la relación entre y dentro de las clases.
El ingreso es a la vez visual y auditiva, donde la salida
es verbal, para esto Katz ha estado estudiando la relación entre CI - ACL, es
decir las pruebas de Clasificación de los objetos de Riesgo (ROC), y un patrón
en todo el ciclo de vida un individuo y, en el control que estén surgiendo de
las poblaciones. Las relaciones entre la clasificación y las actividades de la
vida diaria, siguen siendo ambiguas (Heimann & Katz, 1990). El análisis más
detallado de los niveles cognitivos que se presentan en el capítulo 5, sugiere
que el contenido de la información clasificada, es una consideración
importante. William's descubrió que los pacientes psiquiátricos no pueden
clasificar flores, pero podrían clasificar por color, forma y tamaño teniendo
sentido dentro de ese contexto (Allen, 1985).
El ACL es una tarea visomotora, que proporciona una
valoración de la capacidad de una persona, para aprender a hacer otras tareas
visomotoras. La fuerza de las asociaciones con otras tareas, parece estar
relacionada con los requisitos para transformar la información visomotora. Esto
es evidente, en los tipos de sistemas de procesos sensoriomotor adicionales de
información. Allen, esperaría una débil asociación con otros tipos de
información, no obstante una primera prueba con validez para las personas
ciegas, serían de gran ayuda.
Routine Task Inventory
La mayoría de los tests psicológicos se centran en una
parte de las funciones cerebrales, al igual que la clasificación visomotora. La
valoración sobre los impedimentos son abundantes y muchos son los déficits
pueden ser detectados, en este sentido existen pocos instrumentos para medir la
discapacidad y la mayor parte de la bibliografía se centra en la discapacidad
física (Feinstein, 1987; McDowell & Newell, 1987; Reed, 1991). El problema
con esta situación es que la práctica es inducida por el deterioro, por lo que
la evaluación puede medir una mejora en un deterioro, pero uno realmente se
pregunta si esto produce una diferencia para la persona. El significado se
vuelve aparente para la persona cuando está haciendo una actividad. Por lo que
la evaluación de la ejecución de la actividad debe, por lo tanto, considerarse
como más importante que la evaluación del déficit.
Los instrumentos que hoy son lo suficientemente concretos
para alcanzar la fiabilidad y la validación lo suficientemente efectivos como
para detectar los cambios que hacen los terapeutas, no existían en el año 1984.
Para superar esto, el original RTI fue diseñado debido a una grave deficiencia
en la bibliografía de las ciencias básicas. Los debates de las actividades
ordinarias en psicología, la sociología, la antropología de ese entonces,
tendían a ser demasiado amplio y general. Por lo que la situación era de temor,
debido a que un fracaso para evaluar los aspectos específicos, significaría que
no se podría investigar la efectividad del tratamiento. En el año 1984 Earhart,
Heyings, Heimann, y Claudia Allen, tomaron la decisión de confiar en sus
propias experiencias con los pacientes, para describir el comportamiento, en
este sentido, la lista original de
actividades fue tomada de Lawton & Brody (1969). Earhart y Allen siguieron recurriendo
a la experiencia clínica para describir el comportamiento. El objetivo era conseguir
que la terapia ocupacional este dispuesta a desarrollar una gran cantidad de
instrumentos, para evaluar la actividad de ejecución.
La idea de este objetivo era accesible, pero se le dio un
gran impulso debido al trabajo realizado por Heyings, Heimann, y Wilson
(Heyings en Allen, 1985; Heimann, Allen, & Yerxa, 1989; Wilson, Allen,
McCormack, & Burton, 1989). Heyings hizo un trabajo pionero en el registro
de las respuestas a la evaluación funcional de la enfermedad de Alzheimer,
concentrándose en las dificultades cognitivas que se ignoraron en gran medida
(Allen, 1985). Heimann hizo el primer estudio de fiabilidad y validez sobre el RTI,
y su evaluación significativa (r = .98) estableciéndose una prueba y
contraprueba (r = .91) de rehabilitación. Lo más alentador, fue encontrar una consistencia
interna alfa con un coeficiente de .94 (N = 41), con un examen más profundo de la
correlación de Pearson, entre las actividades de mayor fiabilidad, sobre los
criterios para evaluar la complejidad cognitiva de las actividades.
La consistencia interna, observó equivalencias de todas las
tareas entre las actividades incluidas en el RTI. La correlación de Pearson fue
entre dos actividades. Es posible que si los terapeutas van a ser capaces de
analizar cualquier actividad, deban establecerse internamente criterios
coherentes. La alternativa sería desarrollar una descripción detallada del
comportamiento, aparentemente de una interminable lista de actividades. El
rango de Spearman se correlaciona entre el ACL-O y el RTI que fue de r = .54
(rango 3-6, x - 4,39, SD = .86) para la coincidencia de la validez (Heimann,
Allen, & Yerxa, 1989)[7].
La correlación entre el ACL-0 y el RTI en un segundo
estudio, fue de r = .56, lo que indica que la validez puede ser aplicada en
otra población (N - 20). La prueba y contraprueba fue también la fiabilidad
para poder aplicarla en r-.99. El examen del Mini-Mental State (MMS) (Folstein,
et al.) también fue administrado a esta población que sufría de demencia senil,
por lo que la correlación de Spearman entre el MMS y el RTI fue de r = .61, lo
que sustenta la idea de que las disfunciones funcionales mentales, están
asociadas a una declinación de las actividades (Wilson, Allen, McCormack, &
Burton, 1989)[8].
Hay tres maneras de evaluar el desempeño de las
actividades: el autoinforme, el informe del cuidador, y las observaciones del
desempeño. Es necesario destacar que todos estos estudios usaron los informes
del cuidador, como un medio de recopilación de datos. La fiabilidad del funcionamiento
del paciente es cuestionable en los niveles 1 a 4. No obstante, la fiabilidad del cuidador
puede estar influenciada por querer proteger la privacidad del paciente, la
cantidad de contacto, los objetivos personales, y el estilo para proveerles atención.
Las observaciones de los resultados que describen objetivamente el
comportamiento, por lo general tienen la mayor credibilidad, como los tres
enfoques que se utilizan en la práctica por diversas razones. Por lo tanto, el
objetivo aquí es posibilitar que los terapeutas desarrollen las evaluaciones
con los tres enfoques.
Al observar el desempeño de una sola actividad puede haber
una problemática, debido a que puede tener un pobre rendimiento, el que podrá
ser disculpado por problemas con esa actividad en lugar de una discapacidad. Si
la actividad no tiene ningún significado para este, el mal desempeño puede
explicarse por la falta de motivación o interés en la actividad. A falta de
validez pueden plantearse dudas razonables, no puede entender la conexión entre
la actividad artesanal que está realizando y la planificación del alta, a pesar
de que ya se le ha explicado. La discapacidad cognitiva se basa en la perspectiva
de validez, observando el desempeño de varias actividades, en el cual algunas
tienen un enfoque de validez y mayor credibilidad cuando se describe un patrón
de discapacidad.
La credibilidad de las observaciones del desempeño, es apta
para que sea mayor en el entorno natural (en casa o en el trabajo), cuando el
acceso al entorno natural no es posible (en un hospital o un servicio
ambulatorio) deben hacerse esfuerzos para hacer el ajuste lo más cerca posible
a lo natural. El coste en tiempo y transporte, para la obtención de
observaciones en el rendimiento de un entorno natural, puede ser prohibitivo.
Las observaciones realizadas en un hospital o servicio ambulatorio son
necesarias por razones prácticas, para ello la formación laboral es un medio de
superación, para muchas de estas dificultades por medio de tareas que tienen
validez, en donde esta etapa pueda hacerse en un plazo razonable de tiempo.
Muchos cuidadores son fiables fuentes de información, y la
forma más rápida para evaluar el patrón de desempeño en una actividad es
entrevistarlo. Se debe realizar la entrevista de manera tal, que el paciente no
escuche lo que el cuidador está diciendo. Los terapeutas que trabajan en
consultorios de atención ambulatoria, pueden encontrar a la entrevista
particularmente valiosa, como una forma para establecer los objetivos del
tratamiento.
Un auto-reporte puede ser útil en todo el nivel 4 cuando
los pacientes no son conscientes de su discapacidad. Es necesario observar el resultado
del auto-reporte de acuerdo a lo que el paciente dice que puede hacer, para luego
comparar los resultados. Este enfoque se ha utilizado cuando las decisiones
judiciales deben realizarse y desean ser justos.
Conducir la entrevista es al menos en el momento actual,
parte del arte de la práctica. Si bien la ejecución de las actividades parece
ser sencillo, las actividades ordinarias tienen una manera muy complicada para
lograrlas. Las siguientes definiciones de las actividades se prestan para
ayudar al terapeuta a considerar los factores más relevantes, durante la
entrevista o en el establecimiento de las observaciones.
La
actividad y el comportamiento en la discapacidad
El formato ICIDH permite la descripción de ocho actividades
dentro de cada definición de una discapacidad. Por ello, se ha realizado un
esfuerzo para incluir a aquellas actividades, que son aptas para que sean importantes
para la mayoría de las personas. El siguiente cuadro resume las actividades
seleccionadas, en el mismo se identifican las tareas que son aptas para aquellas
personas afectadas por una discapacidad cognitiva.
La
conducta en la discapacidad
Un comportamiento disfuncional es una discapacidad
cognitiva, es decir, es una incapacidad para procesar la información necesaria,
para hacer las actividades de la vida diaria en condiciones seguras. Las
actividades se dividen en las siguientes categorías: auto-conocimiento, conocimiento
situacional, rol ocupacional y función social.
1.0. Auto conocimiento de la
discapacidad
El auto conocimiento disfuncional, es una desorganización en
la capacidad para realizar las actividades de autocuidado, incluyendo el
cumplimiento de las exigencias naturales de su cuerpo, así como las
consecuencias de los problemas de salud que no requieren ayuda profesional. El auto
conocimiento incluye las actividades que hace para mantener su cuerpo limpio,
seguro, sano, cómodo y atractivo. Los objetos materiales tradicionales se
utilizan bastante y de manera transcultural. La naturaleza universal de estas
actividades, hace que sea posible enumerar los pasos requeridos para completar
cada tarea, con una buena cantidad de especificidad apta para ser transcultural.
0.0
El aseo incluye el peinado, cepillado, arreglo, alisar las
trenzas, y hacerse las trenzas; lavado, afeitado, uso de las pinzas de
depilación y la aplicación de maquillaje en la cara, limpieza, corte, moldeado
y pulido de las uñas; uso del hilo dental, cepillarse los dientes, remoción,
limpieza Y colocación de la prótesis dental; lavado, secado, y puesta de loción
en las manos. El Lavado y secado de pelo
y otras partes del cuerpo están excluidos. Se pueden incluir el cuidado de
la piel en la cara y las manos, pero su aplicación al resto del cuerpo debe
incluirse en el baño.
Analisis
de la actividad sobre el RTI-2 como conducta en la discapacidad
1.0
|
Autoconocimiento de la
discapacidad
|
1.2
|
Rol ocupacional en la discapacidad
|
0
|
Aseo
|
0
|
Planificación/mayor
rol para las actividades
|
1
|
Vestido
|
1
|
Planificación / haciendo tiempo libre para as
|
2
|
Baño
|
2
|
Ritmo
y calendario de las acciones
|
3
|
caminar
/ ejercicios
|
3
|
Ejercer
esfuerzo
|
4
|
Alimentación
|
4
|
Juzgar
los resultados
|
5
|
Baño
|
5
|
Hablar
|
6
|
Toma
de medicamentos
|
6
|
Seguir
las precauciones de seguridad
|
7
|
Uso
de equipo adaptado
|
7
|
Respuestas
a las emergencias
|
8
|
Otros
|
8
|
Otros
|
9
|
Sin especificar
|
9
|
Sin especificar
|
11
|
Conocimiento situacional
De la discapacidad
|
1.3
|
Rol social de la
discapacidad
|
0
|
Mantenimiento
del hogar
|
0
|
Comunicación
del significado
|
1
|
Preparación/obtención
de
alimentos
|
1
|
Seguimiento de las instrucciones
|
2
|
Gasto
del dinero
|
2
|
Contribuir
a las actividades familiares
|
3
|
Compras
|
3
|
Cuidado
de personas dependientes
|
4
|
Hacer
la lavandería
|
4
|
Cooperar
con otros
|
5
|
Realizar
viajes
|
5
|
supervisión
independiente de personas
|
6
|
Llamadas
telefónicas
|
6
|
Mantenerse
informado
|
7
|
Adaptarse
a los cambios
|
7
|
Participar
como buen ciudadano
|
8
|
Otros
|
8
|
Otros
|
9
|
Sin especificar
|
9
|
Sin especificar
|
1.
El Vestido
incluye la selección y puesta de
la vestimenta con un examen a una hora del día, la temperatura, la temporada,
confort, y cómo las diferentes prendas de vestir van juntas. El vestido incluye
la obtención de lugares de almacenamiento de prendas, vestirse y desvestirse de
manera secuencial, fijación y ajuste de la ropa y los zapatos, ponerse o
sacarse con asistencia los equipos adaptados, prótesis, u ortesis.
2.
El baño incluye el uso del jabón, agua, toalla, artículos de tocador y, limpiar, enjuagar,
secar, hidratar, y usar desodorante en el cuerpo y cabello. El baño se puede
hacer en cualquier lugar: en la cama, cuarto de baño, bañera o ducha. En esta categoría se excluye al aseo.
3.
El Caminar
y hacer ejercicios incluyen el
conocimiento de cómo mover un cuerpo normal en diferentes lugares, en el
espacio o a través de diferentes patrones de movimiento.
4.
El Comer incluye sentarse en la mesa, colocar la comida en
la boca, cortar los alimentos en varios pedazos y tamaños, masticar y tragar
los alimentos sin dejarlos escapar, eliminar las manchas de los alimentos que
están en el rostro, las manos, la ropa, o en el lugar donde se come, ajustando
el ritmo y la secuencia de acuerdo a temperatura de los productos alimenticios,
adaptar los condimentos, y abrir paquetes poco usuales.
5.
Ir al baño incluye el reconocimiento de la necesidad de
evacuar, ir al baño, cerrar la puerta, desajustarse las prendas de vestir,
sentarse, evacuar, limpiarse el cuerpo, reajustarse las prendas, lavarse y
secarse las manos, y salir del baño.
6.
La toma de
medicamentos incluye el
reconocimiento de la toma de medicamentos, sabiendo cuándo y cuánto tomar,
recordando que debe tomar, abrir y cerrar los envases, obtención de la cantidad
correcta, tragar, y presentarle los informes de los efectos adversos al médico.
7.
El uso del
equipo adaptado incluye el
reconocimiento de una discapacidad física, reconocer un objeto como un
sustituto de la capacidad normal, aceptación del equipo, y aprender a utilizar
el equipo.
8.
Otros
9.
Sin especificar
1.1. Conocimiento situacional
de la discapacidad
El Conocimiento situacional de la
discapacidad, es una desorganización en la capacidad
para registrar y comprender las relaciones entre los objetos, en situaciones de
la vida diaria. En el Conocimiento situacional
se incluyen las actividades que uno hace en su casa y en la comunidad, los que
son básicos para la vida en un grupo social. Una vez más las actividades más
comunes probablemente transcultural, son analizadas.
0.
El
Mantenimiento del hogar incluye el
reconocimiento de la acumulación de polvo, suciedad y el desorden; obtener artículos
de limpieza, barrido, fregado,
pasar la aspiradora; lavado y pulido del piso, sacar el polvo de los muebles,
ventanas, otros sin importancia, lugares de servicios, y baratijas; limpieza del
inodoro, bañera, Ducha, pileta del cuarto de baño y cocina, y bar,
mantenimiento de los cajones, armarios, ordenado de las alacenas; recoger las
cosas y ponerlas fuera; decidir cuando las cosas tienen que ser reparadas, reemplazadas,
o descartados, y sacar la basura. En esta
categoría se excluye la preparación de alimentos y participación en actividades
familiares.
1.
La
preparación / obtención de los alimentos incluye tomar un libro de recetas de alimentos, planificar
una dieta equilibrada, preparar una lista para el supermercado, obtener los alimentos,
almacenar los alimentos, seguimiento de una receta, controlar los platos, poner la mesa, servir los alimentos,
limpiar la zona de preparación de los alimentos y utensilios, lavar los platos
y limpiar la mesa, descartar los que estén en mal estado o los alimentos que no
hayan sido consumidos. En esta categoría
se excluye el comer, y compartir actividades en familia.
2.
Gastar
dinero incluye la comprensión del
valor de la moneda local, reconocimiento de las situaciones que exigen el pago
de bienes y servicios, ser conscientes de los precios actuales, calcular los
gastos, cambiar el dinero, y dar el vuelto, llevar las cuentas del dinero
gastado; adaptarse a los cambios de precios así como a los cambios en la renta
de las personas; preveer las futuras compras, pagar las facturas, utilizar el
crédito; saldar la chequera y planificar la seguridad financiera. Esta categoría excluye la realización de las
compras.
3.
Las compras incluyen decidir sobre los temas necesarios tales
como: visitar los negocios y centros comerciales para examinar las mercaderías;
controlar los catálogos de venta por correo, controlar los folletos de publicidad
o las ventas especiales, recordar la idea de comprar algo; ubicar las mercancías
dentro de un almacén, comparar los productos y precios; reconocer el presupuesto
y ajustar las compras de acuerdo a lo que uno puede permitirse; decidir sobre
el método de pago, y proteger el dinero, cheques y tarjetas de crédito de eventuales
robos. No incluye el gasto de dinero.
4.
Hacer la
lavandería incluye reconocer
cuando la ropa está sucia; colocarlas sin obstaculizar; clasificarlas según el
método de limpieza y color; cargar la lavadora o la pileta de lavar y lavarlas,
clasificarlas para el secado; cargar la secadora, colgarlas o tenderlas para
secar; ver la necesidad de planchado y colocar la prendas de tejido colgándolas
de elementos plegables; hacer remiendos simples de los agujeros o sustituir los
botones, colocar la ropa y sábanas afuera de la casa. Se incluyen lavado a mano, lavado a maquina y limpieza en seco.
5.
Realizar viajes incluye el uso para si mismo de un vehículo como
medio de transporte o de vehículos similares dentro de los edificios y alrededor
de la comunidad. Los vehículos incluyen carros, vagones, sillas de ruedas,
bicicletas, coches, autobuses, trenes y aviones. Realizar viajes puede
consistir en seleccionar un destino; decidir sobre los medios de transporte y
ruta y el tiempo para ir y volver; recoger los objetos necesarios para el
viaje, y encontrar el camino de regreso. En
esta categoría se excluye ir a pie y el rol de la discapacidad.
6.
Las
llamadas telefónicas incluyen la
comprensión de cómo utilizar el teléfono, tomar la decisión para realizar una
llamada, y obtener los números para marcarlos, la opción para dejar mensajes,
responder el teléfono, transmitir los mensajes; llevar las cuentas para los
cambios de la zona horaria, reconocer una situación de emergencia, la utilización
de números de emergencia y el pago de las facturas telefónicas. La categoría excluye a la conversación.
7.
Adaptarse a los cambios en la rutina incluye el
reconocimiento fuera de lo común de las situaciones presentadas por los objetos
materiales; diferenciar el cambio de peligros o de una situación de emergencia;
identificar las distintas maneras de adecuación, ajustarse a las acciones de
patrones de acciones motoras, y a la evaluación y perfeccionamiento de su curso de acción. Los protocolos de seguridad ya conocido por
la persona, son excluidos tales como: las respuestas a situaciones de
emergencia.
8. Otros
9 Sin especificar
1.2. Rol ocupacional en la discapacidad
El rol ocupacional en la discapacidad es una
"desorganización en la capacidad de organizar y participar en las
actividades de rutina relacionadas con el tiempo de ocupación, no sólo se
limita a la realización del trabajo" (ICIDH, 1980, p. 152). Identificar
los roles ocupacionales de las actividades que la persona hace durante el día,
lo que puede hacer solo pero aún son limitadas por patrones sociales de desempeño.
La lista de actividades que la gente hace como parte de su rol profesional es amplia.
Las habilidades cognitivas que son factores esenciales para hacer una variedad
de actividades se identifican y analizan.
0.
Planificación
/ hacer mayor un rol en las actividades es organizar una horario para de cumplir con las
obligaciones esenciales tales como, ir al trabajo o a la escuela, ser un ama de
casa. Un mayor rol incluye un cronograma, informar, negociar, y colaborar con
otros acerca de los cambios en el cronograma, teniendo en cuenta los efectos
secundarios que los cambios en las actividades programadas podrían tener sobre
los demás.
1.
Planificación
/ hacerse un tiempo libre para actividades, es organizar su tiempo para hacer actividades elegidas que
puede o no requerir adhesión a un horario. Las actividades hechas con los demás
tienen las mismas demandas cognitivas como rol importante. Las actividades hechas por sí mismo incluyen la programación de su
propio tiempo y el tiempo de las acciones para evitar la interferencia con
otros.
2.
El Ritmo y
cronometraje de las acciones, es la regulación de la velocidad y la energía
en un plazo determinado de tiempo. Incluye la conservación de ritmo, gasto, o
agotar la energía disponible dentro de las limitaciones del tiempo disponible.
El cronometraje incluye la regulación, el cálculo, ajuste, o establecer un
plazo para la frecuencia de las acciones repetidas, secuencia de pasos, y la
duración para completar varios pasos.
3.
Ejercer el
esfuerzo es la energía física y
mental para obtener más adelante algo terminado. Moverse incluye la regulación
de la fuerza mental, rango de movimiento, coordinación, postura, y posición en
el espacio mientras intenta conseguir algo hecho. El intentar incluye, la regulación de la concentración mental,
persistencia, y traer recuerdos relacionados para conseguir algo terminado para
hacer.
4.
El juzgar los resultados es el acto de la mente, para
comparar el efecto de las propias acciones sobre los objetos materiales y otras
personas, de acuerdo a los patrones sociales. Los efectos para colocar los
objetos pueden ser juzgados de acuerdo a la ubicación en una zona, los arreglos
similares en grupos, o por directivas siguiendo una real o imaginaria línea. Los efectos para determinar la cantidad
pueden ser juzgados de acuerdo con una medida líquida, medida lineal,
equivalencia, o amplitud.
5.
Hablar
incluye volumen, tipo, y claridad
de la pronunciación con precisión en el vocabulario y frases inteligibles. El
contenido de la expresión incluye el conocimiento de sí mismo, situación, y los
objetos materiales. El hablar no solo se
ajusta a los patrones sociales del lenguaje, sino que también excluye el sentido
de la comunicación.
6.
Seguir las precauciones de
seguridad, incluye el ser
conscientes para cumplir con los protocolos para conocer los riesgos para
prevenir los accidentes y lesiones y, la revisión de los protocolos para
aumentar la seguridad, la eficiencia o la comodidad. Bajo circunstancias
normales, los peligros son estímulos perjudiciales que producen molestias
temporales. La categoría excluye, el adaptarse
a los cambios, respuesta a las emergencias, y el cuidado de dependientes.
7.
La respuesta
a las situaciones de emergencia,
incluye una respuesta a una repentina e inesperada aparición de una situación
de urgencia que requiera una acción inmediata. Las situaciones de emergencia
exigen el reconocimiento repentino de cambios, evaluar el cambio del potencial
de la gravedad como una seria amenaza para la salud o daños a la propiedad, la
adopción de medidas necesarias para pedir ayuda, actuando para reducir aún más
los accidentes o lesiones, y con capacidad para prestar ayuda. En esta categoría se excluye la adaptación
al cambio, siguiendo las precauciones de seguridad, y asistencia a
dependientes.
8. Otras
9. Sin especificar
1.3 Rol social de la
discapacidad
Una función social de la discapacidad, es una perturbación
en la capacidad de una persona para satisfacer las expectativas sociales, al
interactuar con otras personas. Los roles sociales identifican las actividades
que se han realizado con otras personas; el sentido de estas actividades esta
definida por el contexto social.
0.
Comunicar
el significado es el acto de
percibir, identificar, reconocer y aceptar el impacto que las palabras de uno
tienen sobre otras personas. El significado incluye el reconocimiento de la
intención y el efecto que se intenta comunicar, expresar, significar, o
sobreentender la comunicación con declaraciones, gestos, símbolos, e idioma. En esta categoría se excluye le hacer uso
de la palabra.
1.
El seguimiento de las instrucciones es el acto de percibir, identificar, reconocer y aceptar
las instrucciones a uno mismo por otras personas. Las instrucciones pueden
comunicarse por medio de palabras,
gestos, símbolos, o idioma. La instrucción incluye un método sistemático de
enseñanza, ejercitación, o formación. El
adoctrinamiento y el conocimiento están más allá del ámbito de la rehabilitación
y están excluidos.
2.
Contribuir
a las actividades familiares es
dar un tiempo y esfuerzo a las tareas que son convenientes para la unidad
familiar. La unidad familiar incluye a los miembros del grupo familiar que es donde
viven las personas. Si un paciente vive solo y no tiene familia, utiliza al grupo
social más cercano posible. Se incluye un examen para el tiempo y el esfuerzo
dado frente a las demandas formuladas. En
esta categoría se excluye a las tareas domésticas, hacer la lavandería, el
almuerzo, la obtención y preparación de alimentos, ir de compras, y gasto del dinero.
3.
El cuidado de dependientes es un cuidadoso y minucioso esfuerzo para proteger a otros de un daño,
accidentes o lesiones. Las personas dependientes son los niños o adultos que
están enfermos o discapacitados, como también los animales. El cuidado incluye
el reconocimiento del peligro. La prevención de accesos a situaciones
peligrosas, advertir a otros e instruir acerca de procedimientos de seguridad. En esta categoría se excluye la adaptación
al cambio, el seguimiento de procedimientos de seguridad, y respuestas a las
emergencias.
4.
Cooperar
con otros incluye el trabajo o
actuar con otras personas de manera aceptable para beneficio mutuo. En esta
categoría se excluye el cuidado de dependientes y la supervisión de personas independientes.
5.
La
supervisión de personas independientes incluye actividades de planificación e influencia en los trabajadores,
subordinados y compañeros. Esto incluye hacer una diferenciación entre dependientes
y personas independientes y que actúen en consecuencia.
6.
Mantenerse
informado incluye la adquisición
de nueva información sobre acontecimientos locales y mundiales, relacionadas a
las actividades propias, expectativas y condiciones de un marco social. Esto excluye la participación como buen
ciudadano y el tiempo libre para las actividades.
7.
Participar
como buen ciudadano es estar
cumpliendo con sus deberes y obligaciones y expectativas de la sociedad. La Ciudadanía incluye
proteger a las personas de lesiones usuales con cuidados razonables. Esto
excluye de adaptación al cambio, seguimientos de los procedimientos de
emergencia, en respuesta a las emergencias, y el cuidado de los dependientes.
8.
Otros
9.
Sin especificar
Análisis
de la actividad
La bibliografía en rehabilitación contiene descripciones de
las actividades antes mencionadas, ya que se ven afectadas por discapacidades
físicas, que suelen ser usualmente mucho más cortas. Las largas descripciones
son requeridas debido a que el impacto de una discapacidad cognitiva es más
generalizada. Los terapeutas pueden encontrar estas descripciones útiles,
cuando se habla de los objetivos de tratamiento con los pacientes y cuidadores.
Los problemas más comunes pueden ser identificados y establecidos por prioridades
individuales. Los terapeutas deben esperar a encontrar problemas adicionales no
cubiertos por estas descripciones. Cuando eso ocurre, los terapeutas necesitan
saber cómo analizar la complejidad cognitiva de las actividades, que son importantes
para el individuo.
Para reducir la cantidad de análisis que los terapeutas
tienen que hacer, hay dos formas de análisis que se presentan en el libro Occupational therapy for psychiatric
diseases: Measurement and management of cognitive disabilities, es por eso que aclaro que en esta oportunidad
solo se ha hecho un razonamiento de la parte I, motivo por el cual expongo
estas dos formas: a) Un análisis general de los 6 niveles cognitivos y b) un
análisis detallado de los modos de desempeño. El RTI-2 (Apéndice B) contiene el
análisis general, en tanto el capítulo 7 tiene un análisis detallado del auto-conocimiento
y situación de las actividades, con estos dos tipos de descripciones pueden
lograrse diferentes propósitos. Los Estudios longitudinales que describen las
consecuencias de una discapacidad para la atención de la salud, los propósitos de
la planificación pueden ser elegidos para utilizar el RTI-2. Las medidas para la
efectividad del tratamiento pueden ser detectadas por los modos de desempeño.
El lector debe tener en cuenta que el resto del libro no se
centrará sobre la función social y discapacidad ocupacional. La descripción más
detallada del rol de la discapacidad se encuentra en el RTI-2. No se ha tratado
de analizar el rol de las actividades, debido a que las tareas son tan variadas
y muy influenciadas por las diferencias culturales. Los terapeutas deben
utilizar los modos de desempeño descritos en el capítulo 5 para analizar los roles
en el desempeño de las actividades. Los procesos descritos en el capítulo 6 y
las actividades que se describen en el capítulo 7 pueden utilizarse como
ejemplos de cómo hacer un análisis de la actividad de acuerdo los modos de desempeño.
La manera más eficaz para hacer un análisis de la actividad
es especificar en que consiste la actividad, como se hizo en esta oportunidad.
A continuación, se aplican los modos de desempeño de la
actividad para detectar las demandas cognitivas de cada uno de los pasos de la
actividad.
Un enfoque alternativo, es tratar de recordar todos los
pasos y los comportamientos descritos, al igual que recordar todo lo descripto
en los capítulos 6 y 7. El cerebro humano no parece ser capaz de retener toda
esa información que le permita rápidamente asociar los niveles con las
conductas. Cuando los estudiantes tratan de recordar el listado de los
comportamientos observados mientras realizan actividades, usualmente suelen
perder la noción de un modo como todo el sistema. Las evaluaciones del
desempeño requieren la comprensión de los modos como de una unidad de
comportamiento. Cuando los estudiantes han tratado de recordar los pasos de la
actividad y los modos, suelen entender el sistema en su conjunto como una
unidad integrada, para mejorar sus evaluaciones y los objetivos del
tratamiento.
Para aprender a hacer el análisis de una actividad, es
fundamental empezar con un material fácil, conocer las descripciones de
actividades de autoconocimiento y de la mayoría de actividades que ya conocen.
Seleccione un modo de desempeño parecido al modo 4,4 y piense
en cómo este modo difiere de los modos más próximos, al igual que el modo 4,2 y
4,6. Anote lo que se debería esperar para las actividades de autoconocimiento, y
para comparar las actividades con las descripciones en el capítulo 7.
Recuerde que usted debe esperar a que el paciente se
alimente para estar en un nivel cognitivo superior, tal como 5,4. Tome de igual
modo y seleccione una acción desde el comienzo del capítulo 6. Escriba lo que
usted esperaría ver y luego compárelo con la descripción. Puede repetir el
proceso de aprendizaje con todos los modos, las actividades y acciones.
Este libro está diseñado para ofrecerle información acerca
de la exactitud de su análisis de la actividad, de modo que puede analizar con
confianza cualquier actividad que sea importante para su paciente.
Conclusiones
Verdaderamente
traducir esta publicación y adaptarla a las necesidades actuales fue un logro,
si te tiene en cuenta que las subjetividades personales son construidas en base
al continuo proceso de incorporación de conocimientos y de información, por lo
tanto adaptar no es tarea sencilla, si se observa que hay un constante cambio
en lo que refiere a la informática que hoy predomina y regula las necesidades
humanas.
Lo que hoy es importante subjetivamente
mañana quizás no lo sea.
Aun así,
los conceptos vertidos por estas autoras continúan vigente, lo que cambian son
las necesidades humanas, fundamentalmente porque se debería incorporar en lo
que refiere a las entrevistas, una visión mas generalizada acerca de lo que se
entiende por necesidad.
Sostengo
que el terapeuta mas allá de que se lo aliente a alcanzar un buen vinculo
terapéutico con el paciente, debe ser un buen entrevistador para poder
determinar o detectar la capacidad cognitiva remanente, pero mas que eso, hoy
en la actualidad debe ser capaz de detectar las necesidades subjetivas
reguladas por la sociedad y por el consumismo.
Es por
eso que las herramientas de evaluación que se han desarrollado en esta ocasión,
son muy oportunas para poder además de determinar en que nivel cognitivo
funcionan las personas, hacer estudios comparativos de la evolución de la
patología, pero los terapeutas deberían esforzarse mas para evolucionar en la
faz investigativa debido a que se pueden hacer aportes a la teoría de la
discapacidad cognitiva, que tanto Allen como sus colaboradores intentaron
brindan a todos los trabajadores de la salud una buena fuente de investigación, que hasta el día de
hoy es aprovechada.
Bibliografía
[1] Allen, C.K. (1985). Occupational therapy for
psychiatric diseases: Measurement and management of cognitive disabilities. Boston:
Little, Brown.
[2] Heimann, N. E., Allen, C. K., & Yerxa, E.
J. (1989). The Routine Task Inventory: A tool for describing the functional
behavior of the cognitively disabled. Occupational Therapy Practice, 1, 67–74.
[3] Newman, M. (1987). Cognitive disability and functional performance in
individuals with chronic schizophrenic disorders. Unpublished Master’s thesis,
University of Southern California; Los Angeles, California..
[4] Mayer, M.A. (1988). Analysis of information processing and cognitive
disability theory. American Journal of Occupational Therapy, 42, 176-183.
[5] Josman, N., & Katz, N. (1991). A
problem-solving version of the Allen Cognitive Level Test. American Journal
of Occupational Therapy, 45(4), 331-338.
[6] Allen, C.K. (1990). Allen cognitive level
lest manual (with kit included). Colchester, CT: S & S/ Worldwide.
[7] Heimann, N. E., Allen, C. K., & Yerxa, E.
J. (1989). The Routine Task Inventory: A tool for describing the functional
behavior of the cognitively disabled. Occupational Therapy Practice, 1, 67–74.
[8] Wilson, S. D., Allen, C. D., McCormack, G.,
& Burton, G. (1989). Cognitive disability and routine task behaviors in a community-based
population with senile dementia. Occupational Therapy Practice, 1, 58–66.
No hay comentarios:
Publicar un comentario