Aplicación del Modelo de Discapacidad Cognitiva en la Enfermedad de Alzheimer
Autores:
Jorge A. Valverdi
Lic. en Terapia
Ocupacional - Dirección General de Auditoría Médica del Ministerio de Salud.
Integrante del equipo terapéutico para la
atención de personas con adicciones de la Red de Clínicas Crecer. Santa Fe –
Republica Argentina.
Doctor en Salud Mental
y Adicciones (Atlantic International University). USA.
Link de descarga
Sara
García Rodríguez
Lic. en Terapia Ocupacional. E.U. Padre
Enrique de Ossó (Universidad de Oviedo). Premio Fin de Carrera.
Nuria
Devesa Castaño
Lic. en Terapia Ocupacional. E.U. Padre
Enrique de Ossó (Universidad de Oviedo).
Actualmente Diputada del Grupo Parlamentario Socialista en la
Junta General del Principado de Asturias y portavoz de Bienestar Social y
Vivienda.
Revisoras
Priscila Salome Ferraro
Medica
Residente de 2do. Año - Red de Clínicas Crecer. Santa Fe – Republica Argentina.
Cristina de Diego Alonso
Diplomada en Terapia Ocupacional,
Diplomada en Fisioterapia. Máster en Neurociencias
Terapeuta Bobath, Terapeuta Halliwick
Asistencia clínica a pacientes
neurológicos como Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta en Centro de
Fisioterapia El Carmen (Zaragoza, España)
Docente en Grado de Fisioterapia.
Universidad San Jorge (Zaragoza, España)
Introducción
La presente publicación esta
relacionada con el Trabajo Fin de Grado de hoy, dos Terapeutas Ocupacionales de
la ciudad de Oviedo (España) en Co-tutoría con la T.O. María Teresa Busta (España)
y el Dr. Jorge Valverdi (Argentina), es decir un trabajo que une dos países
pero con un solo punto de vista, la intervención con pacientes que presenten
una discapacidad cognitiva, especialmente la Enfermedad de Alzheimer.
Lo notorio, es que a pesar del
tiempo transcurrido de este trabajo que se presenta como una publicación, aun
continúan sin desentrañar los misterios del marco de referencia de la
discapacidad cognitiva, debido a la falta de conocimiento general de los
terapeutas y teniendo en cuenta además que los autores evolucionan conceptos
constantemente, pero no su elaboración en español, no obstante esto, los
esfuerzos por comprender su funcionamiento persisten.
En este sentido, para un
Terapeuta Ocupacional, no es tarea sencilla elegir un modelo de intervención que
guíe y oriente a lo largo del proceso terapéutico, el mismo debe ser adaptable
en un gran porcentaje a las características y necesidades del sujeto y de su
proceso de intervención. El hecho de seleccionar y adaptarse a un único modelo,
dispuesto a utilizarlo con todos los pacientes, hace muy dificultosa nuestra
tarea, porque no siempre se adapta de forma satisfactoria al conjunto de
pacientes. Ya que cada uno de estos, esta constituido por características
especificas que le hacen único como persona por lo que las técnicas no deberían
generalizarse.
No obstante esto, Claudia Allen[1],
recomienda usar otros modelos de intervención junto con el modelo de la
discapacidad cognitiva, dado que el mismo puede acoplarse sin inconvenientes a
cualquier otro instrumento teórico, esto permite ampliar la capacidad de juicio
clínico por parte del profesional y obtener así una mejor visión acerca de lo
que comprende su discapacidad en un todo holístico.
En estas últimas décadas, tanto
la ciencia como la tecnología han permitido que grandes investigaciones hayan
arrojado resultados sorprendentes recomendando y afirmando que en el mundo[2], habrá
cada vez más poblaciones envejecidas y dependientes. A pesar de que no es una buena
noticia y dado que debería ser todo lo contrario, esto permitirá que el Terapeuta
Ocupacional vislumbre un mejor panorama laboral y consecuentemente se vea
aumentada de forma exponencial el número de personas que padecen trastornos
cognitivos y enfermedades neurodegenerativas. Esto supone un reto para nuestra
sociedad, ya que una parte importante de esta
población como se mencionó anteriormente pasará a convertirse en grandes
dependientes.
Es por ello que
siendo la Enfermedad
de Alzheimer (EA) la que representa el mayor número de casos en los distintos
tipos de demencias, centramos nuestro objeto estudio utilizando en esta
oportunidad un modelo
especifico y centrado en este tipo de patologías, en este caso el Modelo de Discapacidad
Cognitiva de Claudia K. Allen, ya que es poco accesible y poco conocido en
nuestro país, es decir España, para lo cual se pudo obtener información
detallada del mismo, luego de una exhaustiva búsqueda.
Las expectativas con el estudio,
pretenden dar un poco de luz y facilitar la tarea del Terapeuta Ocupacional,
así como hacerlo extensible al conjunto de profesionales sociosanitarios y
familiares.
La Enfermedad de Alzheimer, se
caracteriza por ser un síndrome neurodegenerativo que afecta al funcionamiento
intelectual y al deterioro progresivo o global de los procesos cognitivos[3]. En lo que refiere a las personas que padecen esta
enfermedad, estas alteraciones les impiden paulatina
y gradualmente continuar con su ritmo de actividad normal y les crean
dificultades en su independencia y autonomía. Es por ello, la importancia de
abordar esta patología desde Terapia Ocupacional, lo que nos permite
plantearnos una estrategia que abarque al individuo a nivel holístico. Tomar en
cuenta a esta patología de manera que facilitemos el mantenimiento de la
autonomía e independencia del paciente durante el mayor tiempo posible,
ayudando a una mejor adaptación a los cambios y a mejorar la calidad de vida
del enfermo y a su vez, de la familia y/o cuidador del mismo.
Siguiendo con la estructura del trabajo, a continuación
describiremos una serie de párrafos que facilitarán de forma más concreta el
contexto en el que se enmarca. Posteriormente y siguiendo el orden establecido,
desarrollaremos la puesta en marcha o aplicación en sí del Modelo de
Discapacidad cognitiva, correspondiéndose con lo que significaría la
intervención desde Terapia Ocupacional y por último, se puede encontrar una
conclusión final respecto al trabajo, a modo de reflexión.
Enfermedad de Alzheimer.
La enfermedad de Alzheimer es un síndrome neurodegenerativo que se
caracteriza por un declive en el funcionamiento intelectual, que con el paso
del tiempo genera una pérdida o deterioro global en cada uno de los siguientes
procesos cognitivos[4]:
Ø Orientación: las personas pierden la noción del tiempo y del espacio, (Ej.
Pueden llegar a perderse en su propia casa).
Ø Atención: les cuesta mantener la concentración en una tarea concreta y
muestran una actitud dispersa, de desconexión.
Ø Memoria: comienzan por pequeños olvidos y a medida que la enfermedad
evoluciona se olvidan de las personas de su entorno.
Ø Lenguaje: resultado de la pérdida de memoria aparecen trastornos como la
anomia (se olvidan de los nombres de las cosas), producen ecolalia (repeticiones
de palabras), reproducen palabras de forma dificultosa e inentendible.
Ø Praxis: pierden capacidades de realizar tareas cotidianas, como vestirse,
peinarse, hacer la cama. Dejan de saber hacer.
Ø Gnosis: no reconocen objetos o personas a través de los sentidos, ya sea por
la vista, tacto, olfato, etc.
Ø Funciones ejecutivas: tienen gran dificultad en la resolución de problemas por pequeño
que sea este. Se ve mermada la capacidad de pensamiento abstracto y de
razonamiento. Siendo estas patologías duales como la tarea cognitiva y motora
de forma simultanea.
Cabe destacar además la presencia dentro del cuadro clínico de la
enfermedad, tanto alteraciones psicológicas y comportamentales, como cambios de
personalidad que pueden llegar a convertir el entorno del enfermo en altamente
estresante y disruptivo, al igual que para el cuidador o resto de la familia.
Hay que mencionar que fue en 1907 cuando Alois Alzheimer[5]
dio nombre a este síndrome, con el primer diagnóstico definitivo a través del
examen anatomopatológico post-morten, del cerebro de una paciente. El cuadro
clínico, fue introducido por Kreapelin en la octava
edición del “Manual de Psiquiatría” en 1910[6].
Dentro del cuadro clínico de los criterios diagnósticos de la E.A.
introducidos a partir de los años 80 en el DSM-III[7],
pueden aparecer síntomas psicológicos y comportamentales, como depresión,
ansiedad, delirios, alucinaciones, cambios de personalidad o agresividad.
Dicha clasificación, reconocida como manual diagnóstico y
estadístico, fue actualizada y recopilada en la DSM-IV[8],
la cual considera que la demencia se caracteriza por un déficit cognoscitivo
múltiple que implica un deterioro en la memoria.
La Enfermedad de Alzheimer, se destaca
por ser el tipo de demencia más frecuente, diferenciándose con otros tipos de
demencia por su etiología, siendo esta de carácter
orgánico o fisiológico directo, considerada como una demencia de tipo
degenerativa primaria irreversible. Su origen se atribuye a múltiples factores
de riesgo, aunque es la edad avanzada el más influyente.
Más concretamente, la
E.A. se caracteriza por cambios específicos considerados
rasgos de la enfermedad. Afectando principalmente a la destrucción de neuronas
que se encuentran en zonas clave, como son el córtex cerebral, el hipocampo y
núcleos basales.
Curso Evolutivo.
Con relación a lo anteriormente expuesto, la EA se caracteriza por el empeoramiento
progresivo de la sintomatología global del paciente. Aunque no todos ellos
experimenten el mismo patrón de deterioro, sino que cada caso evoluciona en
función de los distintos factores relacionados y se considera que tiene entidad
propia.
Actualmente, existen distintas clasificaciones respecto al curso
evolutivo de la enfermedad de Alzheimer.
Según la Escala
de deterioro global (GDS) desarrollada por el Dr. Barry Reisberg[9],
director del Centro de Investigación de Demencia y Envejecimiento Silberstein
de Nueva York, la enfermedad de Alzheimer se divide en una serie de etapas, las
cuales se presentan a continuación y sirven de guía para entender el progreso
de la enfermedad.
1ª Etapa:
Ausencia de daño cognitivo (Función normal, GDS 1).
La persona no experimenta problemas de la memoria y no hay
síntomas evidentes de enfermedad en las valoraciones de profesionales médicos.
2ª Etapa:
Disminución cognitiva muy leve (Olvido senil benigno, GDS 2).
Comienzan a cometerse fallos de memoria, pequeños olvidos de
palabras conocidas o el lugar donde se colocó un objeto de uso cotidiano.
Se produce un enlentecimiento de la secuenciación de movimientos,
problemas de coordinación y aprendizaje. Disminuye la capacidad de abstracción
y la resolución de problemas.
Sin embargo, estos problemas no son evidentes en la consulta
médica ni resultan significativos para familiares o entorno social del
paciente.
3ª Etapa:
Disminución cognitiva leve (EA Incipiente, GDS 3).
Aparecen problemas de memoria o concentración que pueden ser
medibles a través de una entrevista médica detallada. Apreciando:
- Dificultad
notable de encontrar la palabra o el nombre adecuado.
- Capacidad
reducida para recordar nombres al ser presentado a nuevas personas.
- Mayor
dificultad notable de desempeñar tareas sociales o laborales.
- Poca
retención del material que uno lee.
- Pérdida
o extravío de un objeto.
- Menor
capacidad para planificar y organizar.
- Razonamiento
conservado con material familiar.
- Sin
afectación en control conductual.
- Disminución
de orientación espacial a partir de los 70 años.
- Disminuye
la precisión en habilidades visuo-constructivas.
- Déficit
de atención selectiva.
4ª Etapa: Disminución cognitiva moderada (EA Leve, GDS 4).
A través de la entrevista médica, se pueden
apreciar los siguientes déficits:
- Falta
de memoria de acontecimientos recientes.
- Dificultad
para realizar cálculos mentales complejos.
- Dificultad
en razonamiento abstracto, pensamiento rígido.
- Olvido
de la historia personal.
- Enlentecimiento
motor.
- Déficit
en las relaciones sociales y laborales.
- Mayor
dificultad en realizar tareas complejas, como la planificación y el
control de aspectos económicos.
5ª Etapa: Disminución cognitiva moderadamente severa (EA
Moderada, GDS 5).
Aparecen lagunas de memoria y déficit en la
función cognitiva. Suelen necesitar supervisión de terceras personas y
asistencia en las actividades de la vida diaria.
- Dificultad
para recordar datos personales o lugares de su entorno, aunque mantienen
la memoria procedimental.
- Desorientación
espacio-temporal.
- Dificultad
en cálculos matemáticos sencillos.
- Apraxia constructiva, ideomotora e
ideatoria.
- Alteraciones
del lenguaje (fluencia, producción, perífrasis, circunloquios,
repeticiones y empobrecimiento del contenido).
- Por lo
general, todavía no requieren ayuda para alimentarse o utilizar el baño.
6ª Etapa: Disminución cognitiva severa (EA Severa, GDS 6).
- Problemas
de memoria agravados con cambios significativos de personalidad.
Necesitando considerable ayuda en AVD.
- Dificultad
para recordar la historia personal.
- Olvidar
ocasionalmente el nombre de su pareja o de la principal persona que lo
cuida, pero por lo general puede distinguir las caras conocidas de las
desconocidas.
- Apraxia
del vestido.
- Alteración
en ciclos normales de vigilia-sueño.
- Necesita
ayuda de 3ª persona en AVD (WC).
- Aparecen
episodios de incontinencia urinaria o fecal.
- Cambios
significativos de personalidad y afectividad.
- Tendencia
al vagabundeo.
- Perseverancias
gestuales.
- Ideas delirantes o alucinaciones.
7ª Etapa: Disminución cognitiva muy severa (EA Muy Severa,
GDS 7).
En la última etapa, los individuos pierden la
capacidad de responder a su entorno, de hablar y, eventualmente de controlar
sus movimientos. Pérdida total o parcial del lenguaje. Necesitan ayuda continua
para el cuidado personal diario, incluyendo la comida.
- Dificultad
en comer y tragar.
- Movimientos
descoordinados y mioclonías.
- Reflejos
anormales.
- No se
reconocen a sí mismos.
- Incontinencia
fecal o urinaria.
- Largos
periodos de desconexión con el medio.
- Aletargamiento.
- Infecciones
y neumonías.
Modelo
Involutivo en la Enfermedad
de Alzheimer
Las personas afectadas por la enfermedad de Alzheimer presentan un
patrón de deterioro cognitivo totalmente previsible y progresivo. Este patrón
puede ser explicado por la involución del desarrollo intelectual, dentro del
proceso de involución general del organismo, descrito por B. Reisberg con el
nombre de Retrogénesis.
Estas personas pasan por unos estadios progresivos que
correlacionan de una manera inversa con los estadios del desarrollo descritos
por J.Piaget. En la teoría de este autor (J. Piaget)[10],
desarrolla una serie de etapas y subetapas del desarrollo en los seres humanos,
donde cada periodo se caracteriza por la presencia de ciertos procesos y
estructuras mentales, que maduran y se fortalecen para permitir el paso a la
siguiente etapa.
A continuación consignamos la representación de dichas etapas según
Piaget que se van sucediendo en el desarrollo del niño de una forma ordenada.
Damos especial importancia a este orden de adquisición, porque de
forma inversa, es el orden en que se van perdiendo dichas capacidades
cognitivas en procesos degenerativos como la Enfermedad de
Alzheimer.
Desarrollo
evolutivo de la
Inteligencia en el niño (J. Piaget).
PERÍODO
|
ESTADIO
|
EDAD
|
Etapa
Sensoriomotora
La
conducta del niño es esencialmente motora, no hay representación interna de
los acontecimientos externos, ni piensa mediante conceptos.
|
a.
Estadio de los mecanismos reflejos congénitos.
b.
Estadio de las reacciones circulares primarias
c.
Estadio de las reacciones circulares secundarias
d.
Estadio de la coordinación de los esquemas de conducta previos.
e.
Estadio de los nuevos descubrimientos por experimentación.
f.
Estadio de las nuevas representaciones mentales.
|
0 - 1
mes
1 - 4
meses
4 - 8
meses
8 - 12
meses
12 - 18 meses
18-24 meses
|
Etapa
Preoperacional
Es
la etapa del pensamiento y del lenguaje
|
a.
Estadio preconceptual.
b.
Estadio intuitivo.
|
2-4 años
4-7 años
|
Etapa de las Operaciones
Concretas
Los procesos de razonamiento se vuelen lógicos y
pueden aplicarse a problemas concretos o reales. En el aspecto social, el
niño ahora se convierte en un ser verdaderamente social y en esta etapa
aparecen los esquemas lógicos de seriación, ordenamiento mental de conjuntos y clasificación de los conceptos de
casualidad, espacio, tiempo y velocidad.
|
7-11 años
|
|
Etapa de las Operaciones
Formales
En
esta etapa el adolescente logra la abstracción sobre conocimientos concretos
observados que le permiten emplear el razonamiento lógico inductivo y
deductivo.
|
11 años en adelante
|
|
De este modo,
la secuencia de la involución del deterioro cognitivo en la Enfermedad de Alzheimer
se produciría en las siguientes fases:
1. Período de desintegración de las operaciones
formales. En esta etapa el sujeto pierde la
capacidad para el pensamiento maduro, adulto. No puede tratar con el caso
general, ni con lo hipotético, no puede inducir ni ir más allá de la
información dada. Pasa de las estructuras simbólicas a las concretas y entra en
el siguiente período. Es la etapa de la transición desde adulto normal, pasando
por la adolescencia, a niño de 7 años; estadios 3 y primera mitad del 4, según la Global Deterioration
Scale (GDS).
2. Período de desintegración de las operaciones
concretas. El pensamiento representativo de la
conceptualización y dimensionamiento del mundo real se va perdiendo
paulatinamente. Es en este período cuando se van manifestando: Amnesia, afasia,
apraxia y agnosia. Correspondería al período que va de los 7 a los 2 años; que incluiría
segunda mitad del estadio 4, todo el estadio 5, y parte del 6, en la GDS antes mencionada.
3. Período de desintegración de la inteligencia
sensoriomotora. Perdidas las operaciones concretas,
el sujeto entra en la fase de la inteligencia sensoriomotora. Afectividad,
ritmo y capacidad de imitación son valores residuales de esta fase hasta que la
desintegración de la inteligencia sensoriomotora lo sumerge en una fase cuasi
vegetativa, fetal. Comprende parte del estadio 6 y todo el 7.
En el enfermo
de Alzheimer, se sucede, pues, de forma secuencial la desintegración de las
formas cognitivas que se fueron construyendo a lo largo de la vida del sujeto
en un historial de experiencias.
Haciendo referencia al Modelo de Discapacidad Cognitiva de Allen y
relacionándolo con esto último, será fácil entender las semejanzas con los
niveles cognitivos de este modelo. Los cuales se originan en la psicología del
desarrollo basados en la teoría de Jean Piaget.
Modelo de Discapacidad
Cognitiva.
El modelo de discapacidad cognitiva tuvo sus comienzos en el
“Eastern Pensilvania Psychiatric Institute” a finales de 1960, cuando Claudia
K. Allen y otros compañeros, observaron por primera vez los patrones de
desempeño con dificultades en pacientes adultos con trastornos mentales.
Al tratar de comprenderlo mejor y, por tanto responder a las
necesidades de estas personas, Allen y otros terapeutas iniciaron una recogida
sistemática y cuidadosa de las observaciones de estas dificultades.
Por tanto, este modelo fue desarrollado para conceptuar
estrategias de intervención para personas que como resultado de una patología
cerebral, no son capaces de llevar a cabo sus actividades de la vida diaria.
Fue concebido para proporcionar una sólida fundamentación teórica y capacitar a
los Terapeutas Ocupacionales a través de una investigación rigurosa y empírica
de casi dos décadas[11].
Aunque este modelo, se haya fundado de forma empírica de la Terapia
Ocupacional, también deriva de otras disciplinas como las neurociencias, la
psicología o la psiquiatría. Cabe destacar, que ha experimentado un continuo
desarrollo y diversas modificaciones desde
su comienzo.
El modelo se basa en los postulados teóricos que se presentan a continuación,
permisas que mantiene una misma perspectiva respecto a la patología a tratar.
1.
La cognición forma parte de
todos los comportamientos.
2.
La patología cerebral, sea
cual sea su origen, altera el funcionamiento cognitivo con manifestaciones en
las actividades de la vida diaria. La discapacidad cognitiva merma la habilidad
cognitiva para llevar a cabo una tarea motora, con la consiguiente dificultad
para la realización adecuada de las actividades cotidianas.
3.
Los principales datos de la
evaluación del estado cognitivo del sujeto se obtienen de la observación
directa del sujeto en su ejecución rutinaria. De esta observación se obtienen
datos sobre la calidad del desempeño, relacionando éstos directamente con la
capacidad del individuo para procesar información.
4.
Las diferencias cualitativas
en el desempeño de las actividades rutinarias se clasifican en lo que se
denominan niveles cognitivos. Estos niveles, definen las limitaciones que se
observan en la capacidad de procesamiento de la información, también
identifican diversas cualidades de los estímulos ambientales que sirven para
producir respuestas motrices en niveles superiores de comportamiento.
5.
En aquellas situaciones
clínicas en las que se espera un empeoramiento progresivo, en procesos
degenerativos como la enfermedad de Alzheimer, se produce una pérdida
predecible de las capacidades cognitivas, viéndose afectados inicialmente
aquellas capacidades clasificadas dentro de estadios superiores y posterior y
progresivamente los procesos ontogénicamente mas primitivos.
6.
En situaciones clínicas de
cronicidad, la estrategia de intervención propuesta como más viable es la
compensación ambiental, la cual busca establecer una igualdad entre las
demandas ambientales y la capacidad de procesamiento de la información del
individuo para producir una respuesta ocupacional satisfactoria, tanto para el
ambiente como para la persona afectada.
7.
El enfoque desde Terapia
Ocupacional se basa en el análisis del entorno y de la actividad, con el fin de
modificarlos y brindar al paciente la oportunidad de desempeñar las tareas a un
nivel óptimo de funcionamiento, permitiéndoles obtener éxito a pesar de su
discapacidad.
Como definió Allen (1985,1992)[12],
la discapacidad cognitiva representa una restricción fisiológica o bioquímica
en las capacidades de procesar información del cerebro que producen
limitaciones observables y medibles en el comportamiento de tareas de rutina.
El concepto de conocimiento
funcional se ha convertido en un término útil para describir el centro de
la preocupación del modelo de discapacidad cognitiva. Entendiéndose por
conocimiento funcional, aquel que abarca el rendimiento funcional y la
capacidad de procesamiento cognitivo del
cerebro (Allen, et al., 2007)[13].
Allen y sus compañeros,
describen por primera vez una secuencia de seis niveles de habilidades,
llamados niveles cognitivos. Los cuales definen las demandas de procesamiento
de información de las actividades de la vida diaria, así como también las
diferencias cualitativas en limitaciones y capacidades funcionales o
restricciones observables en la capacidad de procesamiento de la información.
Allen considera tres dimensiones del pensamiento como estadios de un modelo de
procesamiento de información, los cuales son:
1. Señales sensoriales.
Todo procesamiento de la información comienza con un estímulo
sensorial que proviene del ambiente. Allen identifica dos procedencias de
señales sensoriales que captan y sostienen la atención: internas o externas.
2. Asociaciones
sensoriomotoras.
Son los procesos interpretativos que siguen a las señales
sensoriales, se refieren a los objetivos implícitos en el desempeño de una
acción. En el Modelo de Discapacidad Cognitiva se demuestra que el objetivo
implícito de la persona en el desempeño de una acción puede no ser acorde con
los objetivos explícitos de la actividad dada.
En definitiva, en niveles cognitivos más primitivos son mayores
los resultados no intencionados o la ejecución de tareas sin un propósito
final.
3. Acciones motoras.
Las acciones motoras son el estadio final del modelo de
procesamiento de información. Las acciones se producen por señales sensoriales,
guiadas por asociaciones sensoriomotoras y pueden observarse en el desempeño de
una actividad. Existen dos tipos de acciones motoras: espontáneas e imitadas.
Por tanto, existe un estado de función cuando las capacidades para
procesar la información de la persona igualan las demandas de las tareas de
rutina del ambiente. Por otro lado, existe un estado de disfunción cuando las
capacidades para procesar información de la persona están restringidas de modo
que no puede desempeñar tareas rutinarias. Los niveles cognitivos que esta
autora maneja para determinar el estadio de afectación en que se encuentran los
pacientes son seis, los cuales se desarrollan más extensamente, en los siguientes
párrafos.
Para evaluar los comportamientos indicadores de función –
disfunción a través de este Modelo,
inicialmente se diseñaron algunos elementos de prueba que no resultaron muy
prácticos en cuanto a portabilidad o reutilización de materiales y a su vez no
detectaban el nivel cognitivo en que se encontraban los pacientes. Esto dio
lugar a nuevos diseños de pruebas estandarizadas de evaluación que se utilizan
en la actualidad:
Ø Test del nivel cognitivo / Allen Cognitive Level Test (ACL; Allen,
1985)[14]:
es una prueba estandarizada en trenzado de cuero que puede utilizarse para
examinar y evaluar los niveles cognitivos 4, 5 y 6.
Ø Inventario de tareas rutinarias / Routine Task Inventory (RTI;
Allen, 1985)[15]:
este inventario es una valoración complementaria del ACL, es una medida
práctica de observación de la ejecución, para describir las discapacidades
cognitivas.
Ø Test de ejecución cognitiva (CPT; Allen)[16]:
está compuesto por seis tareas, las cuales tienen como objetivo de observarse a
través de ellas, las capacidades funcionales para una amplia variedad de AVD.
Ø Modulo diagnóstico (ADM)[17]:
es una colección de proyectos de kits de estimulación sensorial y proyectos de
arte usados para verificar la valoración de la capacidad de funcionar, de
aquellos pacientes que se desempeñan en niveles altos (ACL 3.0 a 5.8). Mientras que para
los niveles más bajos se usa la estimulación sensorial (ACL 0.0 a 3.0).
En la actualidad, el modelo de discapacidad cognitiva y las
herramientas relacionadas son utilizados por los terapeutas que ejercen en
áreas de salud mental, la Psiquiatría Forense, Medicina de rehabilitación, y la
Atención geriátrica.
Generalidad
Los datos estadísticos que ofrecen los estudios epidemiológicos
sobre envejecimiento y demencia presentan un panorama inquietante. El bajo
índice de natalidad, la mejora en las condiciones sanitarias y sociales,
resultando como consecuencia, el aumento de la esperanza de vida, han hecho que
el número de personas con edades superiores a los 65 años sea cada vez mayor, y
son precisamente éstas las más vulnerables a padecer demencia.
En la actualidad se sabe que la enfermedad de Alzheimer (EA), en
los países occidentales, representa entre 50 y 60% de todos los casos de
demencia[18].
Además, la prevalencia de demencia en los países desarrollados se
duplica cada cinco años en los pacientes entre los 65 y 94 años[19].
Son datos como estos, lo que han hecho de este trabajo uno de los motivos para
que se pusiera atención y se diera especial importancia a este ámbito de la Terapia Ocupacional
y, en concreto el ámbito geriátrico y los afectados de Alzheimer. Por lo tanto,
consideramos que es un tema relevante y de interés con vista a futuro como
profesionales y en el de muchas personas como afectados.
Se pone de manifiesto el gran reto que el conjunto de la sociedad
deberá asumir en los próximos 30 años. Supondrá un coste económico muy
importante, una sobrecarga para familiares y cuidadores, cambios sociales para
conciliar trabajo y atención al anciano, demanda de centros e instituciones, entre
otras necesidades.
En cuanto a la elección del Modelo de discapacidad cognitiva de
Allen que se plantea respecto a la intervención desde Terapia Ocupacional,
consideramos que se trata de un modelo que nace de la práctica psiquiátrica y
que ha sido desarrollado para conceptuar estrategias de intervención para
personas que como resultado de una patología cerebral, sufren una discapacidad
cognitiva que les lleva a la perdida de capacidades funcionales en las actividades
de su vida diaria.
A diferencia de otros, pone mayor énfasis en la intervención
individual con el paciente, evitando así los inconvenientes habituales de las
terapias grupales con personas de estas características. Aunque no se descarta
compaginar las técnicas grupales para la mejora de la sociabilidad y el
aislamiento de la persona respecto a su entorno.
Cabe destacar que dicho modelo resulta más aplicable en pacientes
con procesos crónicos o con deterioro cognitivo, en quienes se prevea de
acuerdo a la patología prevalente una declinación de sus habilidades, tal como
ocurre en pacientes con demencias, precisamente en la Enfermedad de Alzheimer.
Este modelo ha sido utilizado mayoritariamente en EE.UU. y en
países de habla inglesa y toda la bibliografía se encuentra en inglés, y lo que
se encuentra en español no está a la venta o es muy difícil encontrar
traducciones completas al castellano. Lo que dificulta la divulgación de dicho
conocimiento y la aplicación del modelo en el campo de la Terapia Ocupacional
en nuestro país. A pesar de resultar idóneo bajo nuestro punto de vista para el
tratamiento de patologías como esta.
Dos grandes herramientas de evaluación
Allen Cognitive Level Test (ACL,
Allen, 1985).
Es una prueba estandarizada, basada en tres tareas diferentes
consistentes en el uso de cordones o tientos de cuero a través de distintos
tipos de puntadas. Sirve para evaluar la atención, capacidad de resolución de
problemas y de aprendizaje, por parte de personas que presenten una restricción
en el funcionamiento cognitivo normal. Dicho test, puede utilizarse para
examinar y evaluar los niveles cognitivos dentro de un rango de puntuación
comprendido entre 3.0 y 5.8, es decir, puede ser utilizado en pacientes que se
estime que presenten un nivel cognitivo superior a los dos niveles iniciales
propuestos por Allen. Dicha prueba se completa
en un breve periodo de tiempo, es por ello que proporciona una estimación
rápida de la capacidad funcional del sujeto.
Esta herramienta, fue desarrollada por primera vez en 1978,
posteriormente se han editado sucesivas versiones, siendo la última y la
desarrollada en este trabajo, la quinta versión, denominándose: ACLS-5 y
LACLS-5 (Allen, 2007). Esta última versión, propone dos tipos de piezas de
cuero: una ACL-5 estándar y una LACLS-5 de mayor tamaño, esta última dirigida a
personas con déficit visual o problemas manipulativos.
Previamente a la administración del ACLS ó LACLS, es importante
mantener una entrevista con el paciente, que nos facilite datos acerca de su
historia ocupacional, estableciendo un ambiente relajado, distendido y una
relación de confianza terapeuta-paciente. Además, es importante que
aprovechemos este momento, para
interesarnos por si se ha realizado en alguna otra ocasión, un trabajo
similar. Puesto que el paciente pudo haber realizado actividades que implicasen
la tarea de realizar puntadas, a lo largo de su vida y a consecuencia de ello,
podríamos obtener una puntuación del ACLS ó LACLS más elevado, que no se
correspondiese con la realidad.
Kits de materiales.
Para llevar a cabo la realización de esta prueba, mediante el uso
del ACLS-5, el kits de valoración estaría conformado por;
-
Aguja de punta roma
-
15 cm de hilo
encerado (es necesario atar un nudo
grande en un extremo, el otro extremo pasará a través de la aguja).
-
Dos agujas de cobre amarillo.
-
Dos cordones de cuero de 30 cm de longitud cada uno
(un extremo pasará a través de la aguja de cobre y será “atornillado”, de
manera que se proporcione una fijación segura).
-
Una pieza de cuero perforada
en su contorno. Si se desea la pieza puede contar con un bolsillo en la parte
posterior, creado a partir de otra pieza de cuero de pequeño tamaño, para así
poder almacenar en él las agujas y cordones y/o hilo, correspondientes a las
otras tareas a realizar, para así evitar posibles confusiones por parte del
paciente, mientras realiza otra de las tareas.
A la hora de facilitar la pieza de cuero, esta ha de contar con
tres puntadas corridas o normales, cuatro puntadas de bordado en cruz y cuatro
puntadas cordobesas simples, cada tipo de puntada ha de situarse entorno a un
extremo de la pieza de cuero, encontrándose separadas entre si lo
suficientemente.
Por otro lado, en caso de utilizar el LACLS-5, los materiales a
utilizar a diferencia de los citados anteriormente serian; un cordón de zapatos
con punta en lugar, de la aguja de punta roma e hilo encerado y un trozo de
cuero de mayor tamaño.
Nociones generales.
-
Seleccionar un ambiente para
llevar a cabo el desarrollo de la prueba
que ofrezca un amplio espacio bien iluminado, libre de obstáculos y que
ofrezca pocas distracciones.
-
Mostrar los materiales a ser utilizado por el paciente y explicar porque y
con que principal objetivo esta realizando esta prueba.
-
Facilitar al paciente materiales
en buen estado. Es importante mantener los instrumentos pertenecientes al kit
de valoración en correcto estado. Además, previamente al inicio de la prueba,
es tarea del profesional de Terapia Ocupacional, cerciorarse de que las agujas,
el hijo y/o el cordón atraviesen todos los agujeros con cierta facilidad.
-
Combinar la demostración, con
direcciones verbales. El terapeuta ha de tener una idea clara y correctamente
memorizados los pasos a seguir. Está permitida la realización de dos
demostraciones y una tercera en el caso de que sea demandada por parte del
paciente, durante la realización de la puntada corrida o normal, pero se debe
evitar una tercera demostración durante la ejecución de las dos tareas
restantes.
-
Durante la demostración, el
profesional ha de sostener el cuero y realizar las puntadas, de manera que el
paciente visualice dicha acción lo mejor posible. La posición de la pieza de
cuero delante de la persona debe estar aproximadamente en un ángulo de 45 º
hacia el lado de la persona a fin de que esta pueda ver como la aguja pasa a
través del agujero desde la parte delantera hacia la parte de atrás del cuero.
-
Nunca corregir un error
previo.
-
Ante problemas visuales, el
ACLS, puede ser sustituido por el LACLS, para tratar de compensar el déficit
visual o manipulativo. Para evitar llegar a esta situación, una vez ya iniciada
la prueba de valoración, previamente al inicio hemos de preguntarle al
paciente; “¿Puede usted ver los agujeros?” o por otro lado, si comenzamos a
observar dificultades visuales una vez ya iniciada la prueba, previamente a comenzar
la segunda tarea, le indicamos si sería capaz de identificar la diferencia
entre ambos lados del segmento o cordón de cuero; si es capaz de identificar el
lado liso y oscuro, frente al lado áspero y brilloso. Por tanto, si el paciente
es capaz de visualizar los agujeros y/o de apreciar tal diferencia en el cuero
comenzaremos o continuaremos la prueba utilizando el ACLS, y si por el
contrario no es capaz de identificar los agujeros y tal contraste, iniciaremos
o continuaremos la valoración bajo el uso del LACLS. Es importante, cerciorarse
de la posible existencia de problemas visuales por parte del paciente, puesto
que el no ver correctamente, es una excusa frecuente ante la dificultad de
realizar alguna de las tareas.
-
En aquellas personas, que por
motivos patológicos tan solo sean capaces de utilizar una mano, está permitido
sostenerles el cuero.
-
Durante la realización de la
prueba está permitido fomentar la estimulación del paciente, bajo muestras verbales
estimulantes, tales como; “Tomate tu tiempo, lo estas haciendo muy bien” o
“Aprecio tus esfuerzos”.
-
Es una prueba asincronizada,
por lo tanto los pacientes pueden tomarse el tiempo que necesiten.
-
Evitar proporcionar estímulos
que comprueben la correcta ó incorrecta ejecución de la tarea. Ante cualquier
pregunta realizada por el paciente durante la prueba, debemos de evitar
proporcionarle pistas acerca de la correcta o incorrecta ejecución realizada
por su parte.
-
Siempre, anotaremos todo
comportamiento y/o conducta que vayamos observando a lo largo del proceso de
valoración.
-
Si el paciente solicita dar
por finalizada la prueba a lo largo del proceso de valoración, cabe destacar
que su demanda ha de ser tenida en cuenta.
-
Una vez finalizada la prueba,
dar las gracias al paciente por su colaboración y participación.
Procedimiento.
Posteriormente, de haber revisado las permisas o nociones
generales, se procede a presentar los materiales e indicar verbalmente como es y en que consiste la prueba a
realizar, tal y como se ha indicado previamente.
Se comienza siempre con todos los pacientes por la puntada más
sencilla, es decir por la puntada corrida normal o simple. En el caso de que
esta sea realizada satisfactoriamente por parte del paciente, este hecho le
ayudara a ganar confianza, a motivarse y continuar realizando las puntadas
posteriores de mayor dificultad. Todas las puntadas a realizar, serán hechas de
izquierda a derecha, ocupando agujeros consecutivos.
Cabe destacar, que una vez que se le proporcione al paciente la
pieza de cuero, ya ha de presentar los tres tipos de puntadas ha realizar, a
modo de ejemplo, para que puedan ser observador por el paciente desde un primer
momento.
Puntuación.
La puntuación para el ACLS-5 y el LACLS-5, se basa en la
observación que el terapeuta hace sobre el comportamiento y desempeño del
paciente. Estos patrones de comportamiento y desempeño se comparan con los
criterios de calificación presentes en los cuadros de puntuación.
Respecto a la forma de puntuar, si el paciente manifiesta interés
por seguir hasta el final de la evaluación, en la asignación de la puntuación,
el Terapeuta no podrá utilizar observaciones más allá de las demostraciones
correspondientes a cada tarea.
Cabe destacar, que el hecho de continuar realizando todas las
tareas, a pesar de no haber superado satisfactoriamente una previa sirve para
establecer con mayor seguridad la puntuación correcta.
En el caso de la realización de la puntada cordobesa simple, nos
ayuda a clasificar a un paciente dentro del bordado en cruz entre los ítems 4 y
4.4.
La estructura de las tablas de puntuación se compone
de cuatro columnas:
-
La primera columna enumera
las puntuaciones (correspondientes a la escala de los niveles cognitivos
propuestos por Allen).
-
La segunda columna presenta
los criterios de calificación, los supuestos comportamientos observados con los
que se ha de corresponder la puntuación asignada.
-
La tercera columna, son las
listas de observaciones adicionales que se observa con frecuencia junto con los
comportamientos de los criterios de calificación, pero que no son requeridas
para la asignación de una puntuación.
-
La cuarta columna, enumera
las capacidades de desempeño asociadas al comportamiento observado y puntuación
otorgada.
Routine task inventory (RTI).
Este inventario es una valoración
complementaria del ACL, si bien existe existen diversas versiones, esta es una
versión ampliada del original, Routine Task Inventory (RTI).
El inventario de tareas de rutina puede considerarse como un
instrumento de evaluación, durante el cual se realiza un análisis de la
actividad, a través de la observación de una determinada serie de tareas
rutinarias propuestas. Respecto a la versión original, al inventario se le han incorporado
más tareas y áreas a observar, ampliándose así el análisis de la actividad
hacia otras tareas rutinarias.
A través de esta prueba, se pretende valorar el grado en que una
restricción (discapacidad cognitiva), interfiere con el desempeño de tareas
cotidianas a través de la observación. El objetivo de la valoración del
comportamiento de las tareas rutinarias es promover el funcionamiento seguro, y
rutinario de las ocupaciones valoradas de un individuo, para maximizar la
participación por parte de este sus Actividades de la Vida Diaria (AVDs).
La información a partir de la cual se completarán las escalas del
inventario de las tareas rutinarias, es obtenida a partir del paciente, de un
familiar o cuidador y a partir de la observación del Terapeuta.
Kits materiales.
Este inventario, esta conformado por cuatro escalas: la escala
física, la escala de la comunidad, la escala de comunicación y la escala de la
preparación del trabajo, todas ellas constituidas por sus correspondientes
tareas, las cuales se citan a continuación.
-
Escala Física: arreglo
personal, vestido, baño, caminar, alimentación, higiene personal, toma de
medicación y uso del equipo adaptado.
-
Escala de la Comunidad : mantenimiento
del hogar, preparación y obtención de la comida, manejo y gasto del dinero,
lavado de ropa, viajes, compras, uso del teléfono y cuidado de niños.
-
Escala de Comunicación:
escuchar y comprender, hablar y expresarse, lectura y comprensión y escritura y
expresión.
-
Escala de Preparación de
Trabajo: mantenimiento del ritmo y horario, seguimiento de instrucciones,
ejecución de tareas, llevarse bien con sus compañeros, seguimiento de
precauciones de seguridad y responder a emergencias y planificación del trabajo
y supervisiones a otros.
Procedimiento.
La información recogida a partir del paciente o autoinforme,
describe el punto de vista del sujeto en la valoración sobre su desempeño en
las tareas rutinarias y el informe del cuidador describe la misma información
pero bajo la perspectiva del cuidador.
A los sujetos que puedan leer, se le facilitara el procedimiento a
seguir y se le otorgaran las pruebas a realizar de tal manera, que él mismo lo
lea y determine que ítems desde su punto de vista, describe mejor su desempeño
ocupacional en dichas tareas. Por otro lado, si no es posible una lectura
activa por parte del paciente y/o cuidador, este será leído por el Terapeuta.
Por ultimo, el informe realizado por el Terapeuta o examinador,
describe los patrones de desempeño del paciente, tal y como los ha observado. Cabe
que destacar, que el terapeuta ha de observar al paciente en cuatro de las
tareas dentro de cada una de las áreas a observar y a establecer una puntuación
sobre las mismas. El Terapeuta debe de indicar que tareas fueron observadas y
la duración de tales observaciones, en el formulario de informe.
Está permitido, que la observación del paciente en diferentes
contextos, sea llevada a cabo por un equipo de Terapeutas, los cuales deberían
anotar todo tipo de observación y exponerla en común con el resto de
profesionales, en todo momento.
Puntuación.
Los rangos de puntuación oscilan respecto a los niveles
cognitivos, como se muestra a continuación: E. Física (1-5), E. Comunidad
(2-6), E. Comunicación (1-6) y E. Preparación en el trabajo (3-6).
Se anotará la puntuación conveniente al nivel cognitivo más alto
que se pueda corresponder con el desempeño observado del paciente, en cada
tarea. Si el comportamiento que se ha observado en una tarea especifica
aparenta atravesar dos niveles de funcionamiento, se deberá otorgar una puntuación
intermedia entre ambos. Si este hecho se plantea en cuatro tareas dentro de un
área, se calculará un puntaje bajo para esa área.
Para establecer la puntuación correspondiente a cada una de las
cuatro áreas, se puede determinar calculando una calificación a grandes rasgos
para cada área, a partir de realizar una media de las puntuaciones obtenidas en
cada una de las tareas que constituyen cada área.
Debido a que las diversas escalas, pueden ser completadas a partir
de diferentes fuentes, cada puntuación será registrada en su correspondiente
columna, obteniéndose finalmente, tres puntuaciones por cada una de las áreas
existentes, las cuales pueden ser útiles para compararse entre si.
Clasificación.
Los niveles cognitivos que Allen maneja para determinar el estadio
de afectación en que se encuentran los pacientes y para conceptuar los
fundamentos de la intervención, son los que se presentan a continuación. Las
capacidades funcionales o restricciones presentes en cada nivel, se encuentran consignadas
de acuerdo a las tres dimensiones propuestas a través del modelo de
procesamiento de información.
Nivel 1: Reflejo
Las señales sensoriales percibidas en este nivel son
principalmente internas, siendo la atención dirigida a las señales externas
prácticamente nula.
Se espera la emisión de una acción motora, tras la excitación del
sujeto, mediante la estimulación, dichas respuestas son espontáneas y emitidas
de manera automática
.
Nivel 2: Movimiento
La atención se dirige a señales
propioceptivas, originadas a partir del movimiento y/o percepción corporal. Las
acciones motoras están encaminadas a la repetición de secuencias muy simples y
placenteras para el organismo, limitadas a la capacidad de imitación, que no
impliquen el uso de habilidades de gran precisión y complejidad, viéndose
plenamente imposibilitada la capacidad de aprendizaje.
Nivel 3: Acciones
repetitivas
En este nivel, las señales
sensoriales externas, concretamente táctiles son percibidas, dirigiéndose la
atención hacia estas y objetos familiares que pueden ser manipulados. Las
acciones motoras, destacan por haber sido experimentadas y realizadas en más
ocasiones por el sujeto y de simple realización, compuestas por un único paso.
No cabe esperar que el sujeto adquiera nuevos aprendizajes.
Nivel 4: Producto final
La atención es dirigida hacia muestras concretas, familiares y
visibles, percibiéndose tanto estímulos táctiles como visuales. Es posible, la
ejecución de tareas dirigidas a un objetivo claro y fácilmente predecible por
el individuo, acciones encaminadas para obtener o cumplir un objetivo
determinado.
Respecto a las acciones motoras, el sujeto es capaz de realizar
aquellas tareas que comprendan una secuencia de dos o tres pasos, bajo una
directriz familiar para el mismo.
Nivel 5: Variaciones
El individuo es capaz de dirigir su atención hacia dos o más
objetos simultáneamente, y presentar
cierto interés acerca de las propiedades de los mismos. Las acciones motoras,
se dirigen hacia un objetivo o propósito determinado, encaminadas a producir un
efecto deseado, siendo estas en su mayoría exploratorias y viéndose aumentada
su extensión, abarcando una secuencia de cuatro o cinco pasos diferentes y al
mismo tiempo. El individuo es capaz de aprender haciendo y de funcionar
relativamente de manera independiente.
Nivel 6: Pensamiento
abstracto
En este último nivel, la
atención es atraída por señales simbólicas y abstractas y las acciones motoras
son predecidas por un proceso de planificación y no muestran ningún tipo de
restricción que dificulte su desempeño. Por tanto, se contempla una plena
capacidad de aprendizaje, tanto a familiares como a nuevas situaciones.
Teóricamente este nivel representaría la ausencia de discapacidad cognitiva.
Actividades.
A continuación se detalla
una breve intervención, de acuerdo a cada nivel cognitivo con su respectiva
actividad. Cabe destacar, que a la hora de seleccionar las actividades a realizar por
el paciente, es importante tener siempre en cuenta y presente, su historia
ocupacional y gustos o preferencias personales, para poder determinar que
actividades se adaptan mejor dentro de su tratamiento e intervención
terapéutica
Nivel 1 - Reflejo
Actividad: respecto a este nivel abordar la modificación de las
actividades de acuerdo a la demanda de habilidades por parte de la actividad a
realizar, de acuerdo a las habilidades presentes en el paciente, no es
realista. Es por ello, que se contempla una intervención basada en la
estimulación sensorial, en función de las habilidades presentes y correspondientes
a un paciente que se encuentre clasificado en este nivel.
A través de la estimulación sensorial, se pretende alcanzar un estado de
receptividad sensitiva por parte del sujeto, tratando de obtener una mejora en
el bienestar general de la persona y un mayor equilibrio psicofísico, el cual
repercute en el patrón ocupacional del paciente, en su vida diaria.
La estimulación sensorial al igual que todas las actividades propuestas
en los diversos niveles, puede ser llevada a cabo tanto por familiares, como por
profesionales, es por ello que es de suma importancia la formación a familiares
y cuidadores de los pacientes, de manera que colaboren a lo largo del proceso
terapéutico. Las actividades a realizar, proporcionarán estímulos olfativos,
táctiles, gustativos, visuales y/o auditivos.
Nivel 2- Movimiento
Actividad: todas las actividades, prescritas dentro de este nivel, convergerán en
los siguientes puntos en común: requerirán o demandaran la capacidad para
imitar acciones motoras gruesas, que impliquen movimientos simples y que
comprendan un único paso o tarea de manera repetitiva. Además las actividades
indicadas a realizar dentro de este estadio o nivel, deberán de ser familiares
para el sujeto, es decir, previamente al programa de intervención, deberán de
haber sido actividades realizadas dentro de la rutina y de acuerdo a los roles
del paciente, siendo estas actividades significativas para el mismo.
A modo de ejemplo, algunas de las posibles actividades a realizar
serian; cortar verdura, doblar la ropa o limpiar muebles (siempre y cuando,
estas fueran actividades significativas y en el pasado fuesen realizadas
habitualmente por el sujeto).
Igualmente, muchas actividades instrumentales de la vida diaria, pueden
realizarse proporcionando un modelo o demostración para que el sujeto lo siga,
puesto que en este nivel las habilidades del paciente por regla general, se
encuentran limitadas a la capacidad de imitar, acciones simples.
Queremos resaltar,
que no es posible la adquisición de nuevos aprendizajes, dado que el paciente
se encuentra limitado para llevar a cabo una actividad al momento de experimentar un efecto sobre su
cuerpo a nivel del sistema musculoesquelético.
Nivel 3 - Acciones repetitivas
Actividad: proporcionar actividades orientadas a la acción en
única dirección destinadas a un resultado predecible, muy familiar y que
impliquen una acción motriz sencilla. Es decir, proporcionar actividades
adaptadas a las habilidades y/o capacidad de la persona, que refuercen la
relación entre las acciones y efectos táctiles predecibles en el ambiente.
Dentro de este nivel, no es oportuno considerar la posibilidad de la
adquisición o aprendizaje del procedimiento a realizar por parte del sujeto.
Es necesario y de mucha
utilidad, mostrarles
paso a paso actividades deportivas tales como, natación o montar en bicicleta o
actividades referentes al mantenimiento del hogar, como pueden ser; lavar la ropa a mano,
cuidar el jardín o lavar el coche o actividades relacionadas con cocinar, como: lavar y secar los platos o pelar y cortar
verduras.
Nivel 4 - Producto final
Actividad: se le proporcionará al
paciente actividades destinadas a alcanzar unos objetivos específicos,
destacando por ser estas, unas actividades predecibles, familiares y concretas,
conformadas por dos o tres pasos (obviamente, de mayor dificultad a las
prescritas en el nivel anterior). Cabe destacar, la necesidad de que dichas
actividades se encuentren a salvo o con pocas probabilidades de errores, debido
a la dificultad por parte del paciente para llevar a cabo la resolución de
problemas, de manera satisfactoria y así evitar una posible sensación de
frustración por parte del mismo.
La mejor
forma para ello es incorporar en su rutina diaria trabajos de jardinería,
actividades relacionadas con el mantenimiento del hogar, tales como; limpieza,
lavado de ropa, preparación de comidas simples o comprar productos y artículos
familiares. Además, de practicar deportes familiares, actividades de danza, juegos de
mesa sencillos, escribir cartas o caminar por lugares conocidos. Este tipo de actividades
concretas y cotidianas no solo protegerá su dignidad sino que además preservará sus roles,
contemplándose dentro de este nivel la capacidad de aprender el procedimiento a
trabajar, por parte del sujeto.
Nivel 5- Variaciones
Actividad: seguramente en este nivel
la mayoría de las actividades puedan llevarse a cabo de manera satisfactoria, debido a que los
individuos funcionan relativamente de modo independiente. Las limitaciones cognitivas, se hacen
visibles cuando la persona intenta realizar actividades que requieren atención sobre elementos
abstractos y simbólicos tales como los que llevan instrucciones escritas o habladas,
diagramas o dibujos (envases o envoltorios). Es necesario que aquellas actividades que requieran
atención sobre estos elementos sean eliminadas,
puesto que deben evitarse.
Con respecto a las
actividades recomendadas a realizar, la presentación de las de mayor
complejidad a las citadas previamente, que comprenda un mayor número de tareas,
concretamente cuatro o cinco pasos, con resultados relativamente visibles, a
pesar de que contemplen la posibilidad de la presentación de ligeros problemas,
fomentando la resolución de los mismos por parte del sujeto. Desde la
intervención, en este nivel, se pretende fomentar la realización de acciones
exploratorias y la capacidad de aprender a través del hacer.
Nivel 6 - Pensamiento abstracto
Este nivel
representa la ausencia de discapacidad cognitiva, lo cual indica que para
compensar limitaciones cognitivas no se requiere adaptaciones en las
actividades.
Teóricamente no hay
incapacidad
cognitiva, por lo que el individuo es totalmente funcional e independiente.
Respecto a la intervención, el modelo de
discapacidad cognitiva, además de indicar las actividades propias a realizar en
función del nivel cognitivo dentro del tratamiento, defiende y resalta el análisis de la actividad y del entorno,
conjunto a la identificación de las capacidades y limitaciones cognitivas del paciente,
con el fin de modificarlos de acuerdo a sus necesidades, de manera que pueda
mantener el mayor grado de independencia posible.
Cabe destacar, que cada individuo es único,
caracterizado por la presencia o restricción de una serie de habilidades
propias de su enfermedad y/o persona, que se pueden corresponder o no, en mayor
o menor medida con el estadio o nivel en el que se encuentra adscrito dentro
del curso evolutivo de su enfermedad. Con esto último, queremos decir que las
medidas a tomar, respecto a la intervención, a pesar de encontrarse aconsejadas
y clasificadas dentro de una fase/s clínica/s determinadas, deberán de ser
adaptadas y combinadas de manera que proporcionen el mayor nivel de
independencia posible, en función de la persona a la que estén destinadas, de
acuerdo con sus necesidades y deseos.
Por último, es de suma importancia la
interacción entre el Terapeuta Ocupacional y la familia y/o cuidadores, a lo
largo de todo el proceso. Como hemos podido observar anteriormente, los
familiares y/o cuidadores ya son participes de la intervención en las pruebas
de valoración y continúan siendo una figura esencial a lo largo del mismo. El Terapeuta
Ocupacional aportará a la familia, cierta información, variando en función de
la situación individual del paciente, aportando consejo sobre productos de
apoyo, supresión de barreras arquitectónicas, acomodación y medidas de
seguridad en el hogar. Al mismo tiempo, que les formemos acerca de la manera de
administración y/o realización de las actividades, puesto que es importante,
proporcionarles conocimientos acerca de la metodología referente a la
presentación y realización de las actividades, que conformaran, el tratamiento
del paciente, puesto que los familiares y/o cuidadores se consideran una pieza
de vital importancia, a lo largo del proceso de intervención.
Las actividades, base fundamental de la Terapia
Ocupacional, se analizan con el fin de modificarlas y ajustarlas a las
capacidades de la persona dentro de su rutina diaria, de sus intereses y de sus
interacciones sociales (las tareas han de ser seleccionadas y modificadas de
acuerdo con las habilidades del paciente), en combinación con las adaptaciones
realizadas dentro del entorno físico del sujeto, en caso de que sean
pertinentes.
CONCLUSIÓN.
Luego de un exhaustivo estudio y análisis del Modelo de
Discapacidad Cognitiva desarrollado por Claudia Allen, consideramos que puede
significar un gran aporte para los Terapeutas Ocupacionales de habla hispana.
Ya que se trata de un marco idóneo y altamente especializado en patologías que
cursan un deterioro cognitivo.
El desconocimiento y la escasa divulgación de dicho modelo tanto en
Latinoamérica como en España dificultan la extensibilidad de su uso y puesta en
marcha en el ámbito de nuestra profesión, privándose del beneficio de este a
muchos profesionales y pacientes. Esta situación, por el contrario, contrasta
con países de habla inglesa que llevan utilizando dicho modelo desde hace
muchos años, cuestión que hace que las regiones y países antes mencionado se
vean en desventaja.
Cabe destacar, que este modelo centra su intervención a través de
la ocupación, entendiéndose por esta:
“Ocupación: es esencialmente percibido como el hacer de un individuo, que esta
dirigida a metas y que implica un significado para el mismo (Gray, 1997)”[20].
La intervención a través de la ocupación propia de Terapia Ocupacional,
resalta por ser una de las bases o
principios de la disciplina. La cual se confirma en la intervención propuesta
por este modelo ya que las actividades pautadas, se sitúan dentro de la rutina
diaria del paciente, tratando de alcanzar el mayor nivel de independencia y
autonomía posible por parte de los sujetos.De igual forma, siempre será una
intervención acorde a las características individuales de cada persona, con el
objetivo de retardar el curso de la enfermedad, mantener las capacidades de
funcionamiento durante el mayor tiempo posible y a su vez, mejorar la calidad
de vida del enfermo.
Respecto a todo ello, debemos tener presente, el concepto de
persona como un ser único e integral, bajo un punto de vista holístico.
Adaptando siempre nuestra intervención en función de las características
particulares y las preferencias o deseos de todos los pacientes, siendo todo
ello definitorio de nuestra profesión.
Referencias
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la discapacidad cognitiva - “Su aplicación en los adultos mayores” http://www.terapia-ocupacional.com
[2]
http://chguv.san.gva.es/Blog/Lists/Entradas%20de%20blog/AllItems_copy%281%29.aspx
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Psychisch-Gerichtliche Medizin; Berlín. 64: 146–48.
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Martínez Lage,. Álvarez, P. (1996) Concepto,
criterios diagnósticos y visión general de las demencias. En: Manual de
demencias. López-Pousa, S., Villalta, J., Llinás, J. (eds.). Prous Science,
Barcelona – España.
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assessment of primary degenerative dementia. American Journal of Psychiatry;
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según Jean Piaget
en: Manual de Psiquiatría Infantil. Barcelona-México, p.24-29
[11] ”El Marco de referencia de la discapacidad
cognitiva - “Su aplicación en los adultos mayores” “ITS APPLICATION IN
OLDER ADULTS” http://www.portalto.com.ar/?p=86
[12] “Marco de Referencia
de la Discapacidad Cognitiva de Claudia Allen” http://cosasdeterapeutaocupacional.blogspot.com/2009/06/marco-de-referencia-de-la-discapacidad.html
[13] “Recorrido histórico del
modelo de la discapacidad cognitiva y su herramienta de evaluación: El
ACLS-5 nueva versión”. http://www.espaciotovenezuela.com/oct2012/modelodiscapacidad_cognitiva_historia.pdf
[14] Allen, C.K. (1985). Occupational therapy for psychiatric
diseases: Measurement and management of cognitive disabilities. Boston:
Little, Brown, and Company.
[15] ”Inventario tareas rutinarias Allen terapia ocupacional” http://ebookbrowse.com/i/inventario-tareas-rutinarias-allen-terapia-ocupacional-valverdi-nov2010?match=on
[16] Burns, T., Mortimer, J. A., &
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[18] Alberca R., López Pousa
S., et al. (1998) Enfermedad de Alzheimer
y otras demencias. 1ª ed.: Editorial Médica Panamericana. España
[19] Arango Lasprilla, J. C., Fernández Guinea, S. Ardila, A.
(2003) Las demencias. Aspectos clínicos
neuropsicológicos y tratamiento. Primera edición. México, Santa Fé de
Bogotá: Manual Moderno Editores
[20]
Gray, J, M. (1997). Application of phenomenological
method of ceonceptualization to the concept of occupation. Journal of
Occupational Science; Autralia, 4,5-17.
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