lunes, 6 de julio de 2015

Los niveles cognitivos de Claudia Allen Explicaciones graficas para una mejor comprensión

Los niveles cognitivos de Claudia Allen Explicaciones graficas para una mejor comprensión 


Octubre  2014

Autor: Jorge Valverdi

Doctor en Salud Mental y Adicciones. USA.
Magíster en Salud Mental y Adicciones. USA.
Lic. en Terapia Ocupacional en la Dirección General de Auditoría Médica del Ministerio de Salud. Santa Fe – Republica Argentina.
Integrante del equipo terapéutico para la atención de personas con adicciones de la Red de Clínicas Crecer. Santa Fe – Republica Argentina.
Director técnico centro de rehabilitación psicosocial “UN PROYECTO DE VIDA”- Santa Fe – Republica Argentina.

Introducion:

En diferentes oportunidades traduje e intente mantener el espíritu de lo que Claudia Allen y sus colaboradores quisieron explicar en sus escritos, es decir lo que a lo largo de años de trabajo y de correcciones de su teoría pretendieron explicar como poder interpretar lo que una persona con discapacidad cognitiva manifiesta en acciones, y como estas acciones pueden ser incorporadas dentro de los niveles cognitivos.

Más allá de que aún la literatura de esta autora no ha llegado a Latinoamérica y solo se conoce lo que se ha podido traducir o al menos yo intente hacerlo, entendiendo que mis aportes puedan ser de utilidad para aquellos que crean que esta teoría de la discapacidad cognitiva, contribuya tanto para la formación académica del estudiante como para el profesional que quiera incorporar dentro de su campo laboral, esto que es lo que denomino un infaltable aporte científico.

En esta oportunidad, incorpore imágenes relacionadas con personas que cursan una patología y de acuerdo a esta como son observadas dentro de cada nivel para una mejor interpretación, pero no son todas las que Claudia Allen consigna en sus libros, motivo por el cual seguramente intentare ampliar no solo lo escrito en esta publicación sino de las imágenes.

Quiero agradecer a mis hijas por digitalizar los dibujos y dilucidar lo que quise explicar a lo largo de los años, fueron largas horas de traducciones, estudio y desvelos en el afán de poder ensamblar lo que quiere decir esta autora y mis propias conclusiones.

Los niveles cognitivos están organizados en una escala ordinal[1], es decir, una escala que especifica el orden de los elementos, pero no la distancia entre los elementos, aunque parece menos probable, dado que el conocimiento actual de los niveles, comprenden una escala de intervalo (en el que hay la misma distancia, o el intervalo entre los niveles). La discapacidad cognitiva es una restricción en el comportamiento de la tarea de rutina que tiene consecuencias sociales[2]. En la actualidad y dado que el libro Occupational Therapy for Psychiatric Diseases: Measurement and Management of Cognitive Disabilities[3] fue escrito hace mas de 20 años, no se sabe a ciencia cierta las consecuencias sociales que los intervalos pueden traer, y no hay forma de validar una escala de intervalo, o al menos no por ahora.

Los atributos de los niveles cognitivos pueden ser organizados en un sistema de procesamiento de la información, en el cual la entrada de esta última es la atención a las señales sensoriales, y donde el rendimiento es consciente de ello, la experiencia, el proceso y el tiempo. En tanto la salida es una acción motora que puede ser espontánea o imitada. El modelo indica que hay dos procesos de pensamiento sucediendo al mismo tiempo, los pacientes y el terapeuta. Este hecho aparentemente obvio se debe tener en cuenta[4].

Siempre los profesionales estamos exteriormente tratando de hacer conjeturas sobre la conciencia de los pacientes conscientes. La suposición de este modelo o inferencias se basan en la entrada y la salida. Por lo tanto las descripciones acerca de la atención a las señales sensoriales y a las acciones motoras deben ser lo más clara y objetiva posible, donde además de las descripciones de la conciencia debe estar estrechamente relacionada con estas señales y acciones.

A continuación, las descripciones de los niveles cognitivos se han dividido en dos partes: los denominados activos, o lo que el paciente puede hacer, y las limitaciones, o lo que el paciente no puede hacer[5]. Dentro de cada parte, la atención, las acciones motoras, y la conciencia son debatidas.


Nivel 1 acciones automáticas

Activo

El nivel 1 es difícil de describir pero muy fácil de observar. La gente que funciona en este nivel son conscientes y sus reflejos están funcionando, pero su nivel de conciencia se deteriora notablemente. Su atención puede ser capturada por los objetos familiares, pero el reconocimiento de estos objetos parece ser subliminal (las señales subliminal están en el umbral de la conciencia). Con frecuencia estas personas tienen una mirada vidriosa  y parece estar respondiendo a estímulos internos (Fig.1).


Fig. 1 Nivel 1

Acciones automáticas
El paciente presenta una mirada vidriosa en su rostro, parece no ser consciente del medio ambiente externo. El paciente está haciendo caso omiso de los alimentos colocados delante de él.


Para que el ambiente externo les llame la atención, es necesario suministrarle una vigorosa estimulación, es decir gritarle y en cierto sentido escandalizar para llamar su atención.

Acciones motoras

En el nivel 1, las acciones automáticas, o hábitos, se realizan de forma espontánea. Los ejemplos de estas acciones incluyen comer, beber y caminar. Una acción automática se realiza con pensamientos pobres, la dificultad de definir la calidad del pensamiento se puede ilustrar con el ejemplo de beber un vaso de agua. Se requiere un poco de atención para tomar el vaso y llevarlo a la boca, pero el grado de atención, en comparación con lo que se necesita para otras acciones, es muy pequeño. El problema se produce en el intento de clasificar o asignar aleatoriamente a otras acciones que también podrían ser consideradas como automáticas, tales como leer, tejer, o conducir. Estas acciones parecen estar en una clase diferente, ya que no son realizadas por personas con discapacidad profunda. Las acciones automáticas de interés en el nivel 1 son aquellos que son vitales para la salud y el bienestar, no obstante esto, el interés se centra cuando una persona puede, literalmente, comer, beber y caminar hasta el baño.

Cuando se le demuestra una acción a una persona que funciona en el nivel 1 éste rara vez la imita, en gran parte debido a que el terapeuta no logra llamar la atención de los pacientes dada la condición de la patología, sin embargo hay probabilidades de que se pueda alcanzar el éxito si agitamos una mano delante de la cara del paciente. A veces, las acciones pueden ser generadas por directivas de una sola palabra como "masticar", verbos estos que identifican la acción deseada.

Conocimiento consciente

En este nivel, la conciencia ha sido reducida por la inhibición de la información proveniente del medio ambiente, pero estos pacientes pueden producir algún cambio en su nivel de excitación de acuerdo a las directivas de un cuidador. Las sensaciones que experimentamos parecen ser indistintas o atenuadas. La experiencia parece estar basada en asimilar entre un objeto presente y las experiencias pasadas. Es decir, los gustos y olores del agua y como el agua  han sido en el pasado.

La acción automática conecta a las personas con las experiencias pasadas. La causa y efecto son poco reconocidos, porque son subjetivos. El paciente responde a las señales internas, pero no a los elementos del medio externo, donde no se produce la introspección.

Fig. 2-. Nivel 1.

En las acciones automáticas, el paciente parece tener cierto desprecio por su efecto sobre el entorno externo. Con respecto a la comida, el paciente responde haciendo lío, por ejemplo: los guisantes están esparcidos por la cama, la leche se derrama, y la carne y las patatas se machacan o hacen puré juntas. El rostro es inexpresivo y se descarta una nutrición adecuada.


La persona es literalmente consciente, pero casi sin responder al entorno externo, puede pasar largas horas sentado o acostado sin moverse, las acciones que este produce pueden ser lentas y letárgicas. En ocasiones, para obtener reflejos, los médicos necesitan estimular el comer o beber, si bien el lapso de atención es momentáneo, la misma puede durar unos pocos segundos (fig.2).

Limitaciones
Atención

La mayoría de las señales sensoriales son ignoradas en este nivel.
El conocimiento del entorno externo se limita al reconocimiento de las señales subliminales familiares. La atención es transitoria, y parece estar a la deriva a menos que las directivas se repitan constantemente.

Acciones motoras

Las acciones automáticas tienen una calidad sin sentido, este nivel también puede ser caracterizado por no hacer nada, es decir, estar sentados y mirando al vacío. Con frecuencia hay razón para preocuparse por la cantidad de alimento y el líquido que consume, a veces la gente que funciona en este nivel  debe ser alimentado por vía intravenosa o administrarle suplementos. Pueden ser llevados al hospital en una camilla y puede requerir reposo en cama hasta que alcancen un nivel más alto de la función intelectual.

Es raro encontrar que los esfuerzos que hacen los terapeutas para llegar a estas personas tengan éxito. Cuando se les muestra una acción, estos quedan como si no la hubieran visto. Cuando se les muestra la acción no aplauden, ni mucho menos toman un objeto cuando se los coloca en sus manos. Si el paciente está en movimiento, el terapeuta puede imitar la acción de los pacientes, pero este último no reconoce que la acción ha sido imitada del mismo.

Conocimiento consciente

Los cambios en el nivel de excitación, para hacer las tareas de la vida diaria, deben ser iniciados por un estímulo externo para obtener una acción habitual. Se puede inferir que las sensaciones de los que están en este nivel deben ser restringidos al reconocimiento subliminal de objetos familiares. Ellos parecen no ser conscientes de cualquier relación de causa-efecto más allá de esta conciencia subjetiva.

La principal limitación cognitiva, esta vinculado a la conciencia del tiempo, que se ve limitado por aquellos pocos momentos ocasionales cuando la excitación es estimulada.
La gran ventaja es que la persona está consciente y puede ser capaz de seguir la labor vital de comer y beber.


Nivel 2 acciones posturales

Activo
Atención




Fig. 3. Nivel 2.
Acciones posturales.

La atención es capturada por las señales propioceptivas. Si este movimiento es mostrado sin tener en cuenta el contexto social, puede parecer peculiar.


Las señales sensoriales que captan la atención en el nivel 2 son propioceptivas. Las personas en este nivel atienden los movimientos de sus propios músculos y las articulaciones. También observan los movimientos para  mantener su atención, una parte del cuerpo se mueve, y los movimientos se repiten intencionalmente (fig 3). Se deben observar y tener cuidado con los objetos materiales tales como ropa y muebles que entren en contacto con el cuerpo o que restringen el rango de movimiento.


Acciones motoras

Las acciones espontáneas observadas, son acciones posturales como flexionar y estirar el cuerpo y/o el ritmo, los movimientos bruscos del cuerpo pueden ser iniciados por casualidad, pero parece que ocurre sin ninguna razón en particular, o pueden estar en respuesta a alguna clave interna.






Fig. 4. Nivel 2.

Imitación de un movimiento grosero del cuerpo. La imitación es una aproximación del movimiento demostrado.



La forma más simple de la imitación es realmente a la inversa de la comprensión habitual del término que uno quiere comunicar, en este caso los pacientes pueden reconocer sus propias acciones cuando son imitados por  otros. Algunos pacientes, especialmente aquellos con demencia, pueden tener problemas para iniciar un movimiento, el terapeuta puede guiarlos a través de la primera parte del movimiento para ver si presenta facilidad para la imitación. Las aproximaciones de la acción postural demostrada por un terapeuta puede esperar, lo que es importante tener en cuenta es que el paciente está asistiendo a una manifestación y trata de repetir la acción (fig.4). En la selección de una acción, el terapeuta debe considerar la cantidad de coordinación y el equilibrio necesario, como por ejemplo de aquellos saltos obviamente que requieran la coordinación de las cuatro extremidades que son mucho más difíciles de flexionar como si fuera a tocar los dedos del pie.

Los ejercicios que se puede hacer con movimientos son los brazos en posición vertical, la cintura y el cuello. Estos ejercicios son o pueden ser para tratar de mover una parte del cuerpo a la vez, pero en algunos casos el paciente puede negarse para realizar los ejercicios en el suelo.

El terapeuta puede acompañar con una directiva demostrada con palabras. Los verbos y pronombres parecen ser los más significativos: tales como "Mira", "Mírame", "pruébalo". Las palabras seleccionadas para las oraciones deben ser sencillas y cortas.

Conocimiento consciente

La sensación física provoca mover la posición del cuerpo en el espacio. El proceso de auto-regulación puede ser iniciado por una conexión entre una señal somatosensorial y una acción postural, con el propósito de avanzar para que el paciente se sienta bien. El movimiento puede ser sostenido hasta experimentar una sensación de incomodidad, que puede estar influenciado por la resistencia física del individuo. Las acciones posturales parecen orientar a los pacientes. La atención por lo general puede ser sostenida de 5 a 10 minutos.

Limitaciones
Atención

El conocimiento del entorno externo no se extiende más allá de los límites de los movimientos del cuerpo. Las posturas, los gestos, y el ritmo se hacen en respuesta a los estímulos internos que le hacen sentirse bien, no considera su apariencia hacia los demás en el entorno externo. Distrae la atención fácilmente por los movimientos de los demás, por sus propios movimientos, y por la música. Los objetos materiales y las personas sólo se dan cuenta de manera transitoria.

Acciones motoras

Las acciones espontáneas posturales características de este nivel, frecuentemente parecen no tener sentido. Los gestos, el mirar las partes del cuerpo, los movimientos de los dedos, y las acciones de auto-mutilación, incluso puede parecer extraño. La capacidad de una persona para imitar una directiva demostrada está restringida por los movimientos groseros del cuerpo, y otras manifestaciones e instrucciones verbales que se ignoran.

Conocimiento consciente

Las sensaciones parecen estar limitadas a los reconocimientos subliminales del nivel 1 y las sensaciones físicas de posición en el espacio y el movimiento. Hay una falta de consideración de las señales externas que pueden actuar como una de las causas que intervienen en una relación de causa y efecto.

Hay una incapacidad para cumplir con las instrucciones de otras personas o las cualidades de los objetos materiales.

Los movimientos son lentos pero por lo general con una calidad lenta, gran parte del día se la pasa sentado de brazos cruzados mirando programas de televisión o el espacio. Los recuerdos de los eventos pasados ​​son casi impalpables para las personas que no comparten los recuerdos. No esta considerada la planificación a futuro.

La restricción cognitiva más importante, es que en este nivel las personas no son conscientes del efecto que sus acciones tienen sobre los objetos o de otras personas, en su lugar, la atención se dirige a las partes de sus cuerpos. La gran ventaja es que estas personas son capaces de organizar sus acciones para imitar las acciones posturales.


Nivel 3 acciones manuales

Activo
Atención

La atención se desplaza desde el yo interno al medio ambiente externo. Las señales que captan la atención son táctiles. Los objetos físicos en el entorno externo indican una acción motora, como por ejemplo, una pelota en movimiento o no que capta su atención, esta se dirige también a las superficies exteriores de los objetos, los pacientes pueden frotar, acariciar, o hacer una inspección visual de estas superficies con gran detalle, incluso cuando manipulan los objetos comunes.

Acciones motoras




Fig. 5. Nivel 3.

Acciones manuales.

Acción repetitiva. La acción puede parecerse a un movimiento familiar, como se observa en esta ilustración. Otras acciones pueden referirse a un sentido personal de bienestar físico.



Una acción manual puede ser iniciada por otra persona mediante la demostración del movimiento. Para la imitación en aquellos pacientes con apraxia, se puede realizar mediante la colocación de un objeto (por ejemplo, una barra de jabón) en las manos de los pacientes e iniciar un movimiento asociado (lavado de las mismas). La mayoría de las personas evaluadas en este nivel pueden imitar una acción demostrada. Ejemplos muy prácticos para llevar a cabo, pueden ser realizar tareas con una sola acción  repetitiva como: un collar de cuentas,  pelar zanahorias, doblar la ropa de cama, y lavar de las tablas donde se corta la carne o vegetales. Las palabras que se acompañan deben estar limitadas a los nombres simples y los verbos en frases cortas.




Fig. 6. Nivel 3.

La toma de conciencia acerca de la posibilidad de un objeto familiar, puede provocar una acción familiar. La sensibilidad al observar su bandera estimula la colocación de su mano sobre el pecho.


En este nivel las acciones manuales mantienen las acciones repetitivas, ejemplo de ello es cuando un modelo de acción se lleva a cabo y se repite varias veces, como cuando se hace rebotar una pelota sobre una pared y en el suelo y este la captura varias veces. Obviamente las secuencias motoras gruesas que se hacen por turnos o cuando se pasan la pelota alrededor de un círculo por el cuerpo se notan. (en oportunidades los pacientes que funcionan en el nivel 2 hacen rebotar una pelota, pero no siguen esas secuencias.) La acción repetitiva se puede continuar hasta que los pasos obvios han sido alcanzados. Por ejemplo, un proyecto de artesanía se mantendrá hasta que terminen los suministros o se quede sin espacio. La intensa concentración en acciones aparentemente monótonas puede ser observada (Fig. 6.).

Conocimiento consciente

Los objetos materiales son manipulados ya que las propiedades son interesantes para el paciente, ocasionalmente acarician los objetos de una manera que parece muy particular para aquellos observadores externos. Tanto las caricias, los golpes, moler o picar, retorcer, dejar caer o tocar un objeto sin ningún motivo aparente más allá del interés en la conexión de una acción manual a un objeto material, y aquellas acciones ruidosas o destructivas pueden ser molestos para los cuidadores.

Las señales táctiles y manuales producen la sensación de tocar. Los sentimientos relacionados pueden incluir: peso, presión y temperatura. El sentido del tacto se puede evaluar con pruebas estereognósicas. Para una mejor comprensión, la estereognosis es la facultad de percibir la forma y naturaleza de los objetos por el tacto, esta evaluación puede ser realizada por una persona mediante un objeto común, como una llave o una moneda, pidiéndole que lo identifiquen sin mirarlo, algunas evaluaciones pueden ser realizadas también colocando objetos dentro de una caja semi-cerrada y solicitarle al paciente que introduzca la mano dentro de ella, la persona debe sentir el objeto y extraer una conclusión acerca de lo que es, en base a experiencias pasadas con el objeto. La estereognosis es una forma de pensamiento que se basa en una conexión entre la capacidad sensorial relacionada con el recuerdo mediante el tacto (clave) y una acción manual (sensación de la llave). Esta conexión debe hacerse en el nivel 3.

En este nivel la persona se da cuenta de las relaciones de causa y efecto, como también de las conexiones entre una señal táctil y una acción manual. La señal táctil es producida por un objeto que es externo al organismo, para esto hay que pensar que es necesario entender al objeto como algo separado de uno mismo. La separación entre la persona y el objeto, se basa en señales táctiles y acciones manuales. La acción puede producir un efecto del azar, en el entorno externo y se puede repetir siempre y cuando el efecto sea interesante.

La capacidad de atención en este nivel se mide en módulos de media hora, con cierta variabilidad en función del diagnóstico y otras diferencias individuales. Algunos recuerdos de las experiencias de trabajo anteriores pueden ser obtenidos y están relacionados con acciones manuales presentes.

Limitaciones
Atención

El conocimiento de los objetos materiales se limita a estímulos táctiles, visuales y auditivas que no parecen tener mucho sentido. La atención se limita a lo que se puede tocar y manipular.

Acciones motoras

Las acciones espontáneas repetitivas pueden parecer monótonas, tontas, idiosincrásicas, y sin propósito aparente.
De acuerdo a las normas ordinarias de conducta de aquellos pacientes que funcionan en el nivel 3, pueden ser inapropiadas e impredecibles, como por ejemplo usar la cuchara para tomar sopa y colocarla en una pecera, comer plantas de la casa, reordenar las pertenencias personales de otras personas, descolgar el teléfono cada vez que camina cerca de el, o llevarse todos los ceniceros. Las acciones manuales no son el objetivo directo, y las personas  que funcionan en este nivel frecuentemente se encuentran sorprendidas de ver que han completado un proyecto. Las únicas acciones que van a imitar son manipulaciones concretas de los objetos materiales, y de a una acción a la vez. El repertorio de las acciones que cumplen estos criterios, es bastante restringido. La calidad de estas acciones por lo general es pobre, debido a que las acciones no están conectadas a una meta.

Conocimiento consciente

En este nivel las personas no conectan sus acciones manuales para que un objetivo sea útil. Su comprensión del medio ambiente extemo se limita a sus propias acciones sobre los objetos, la causa y efecto son frecuentemente ignorados o malinterpretados, esta actitud toma la forma de pensamiento mágico, es decir creer que sus acciones causan un efecto que es en realidad, el resultado de otras causas que no tienen en cuenta (por ejemplo, si pisan con el pie pueden encender el televisor) socialmente a estas personas dado que parecen ser bastante egocéntricas, están interesados en sus acciones motrices propias y no son capaces de considerar un gran número de puntos de vista externos.

Las acciones motrices son lentas, vulgarmente como si se movieran a paso de tortuga: se observan despistes de los objetos materiales, es decir andar detrás de los demás sin prisa, pasarse de largo por la sala de estar, incluso cuando se lo anima a moverse más rápido. La excepción es cuando la persona esta hiperactiva, pero distraída, las acciones motrices de este tipo de pacientes son rápidas, pero su rendimiento funcional es más lento debido a su distracción.

La desorientación de lugar o espacio, puede estar presente. Con respecto a la desorientación en el lugar, este se evalúa pidiendo a los pacientes que identifiquen su ubicación actual en un entorno institucional, como por ejemplo en un hospital psiquiátrico. En tanto la desorientación en el espacio puede ser evaluada mediante la observación de los pacientes, los movimientos dentro del marco institucional, como la búsqueda de sus habitaciones, el baño, o el profesional. Se cree que la desorientación es un diagnóstico específico, pero puede estar más relacionado con el grado de discapacidad. Según Allen, la experiencia clínica sugiere que una desorientación en el espacio, tiene importantes implicaciones funcionales con respecto a la discapacidad cognitiva.

Mientras el paciente camine no es señal de que este limitado físicamente, pero puede que si este cognitivamente restringido. Los pacientes desorientados se pierden y en el hospital tienen problemas para recordar donde se encuentran su dormitorio, baño, sala, y el terapeuta. Las personas activas tienden a caminar y perderse, en tanto algunas se adaptan siguiendo el ejemplo de otras personas, aunque con frecuencia en el lugar equivocado. Pueden ser necesarias mantener las puertas cerradas para protegerlos de que se pierdan por desorientación. Las abrazaderas similares a las detectoras de robo, generan una alarma en las puertas y estas se pueden conectar a una prenda de vestir para aquellas personas que deambulan por la institución, de modo tal que los cuidadores pueden ser alertados si el paciente sale de un área protegida.
La capacidad de atención, parece estar definida por la longitud del tiempo en el cual una acción repetitiva puede ser realizada. Los factores externos tales como la fatiga física, la falta de espacio, o quedarse sin suministros parecen influir en la duración de la atención. El lapso de atención es corto, y la atención se desvía fácilmente por otros estímulos táctiles que se encuentran en el medio ambiente.
Los recuerdos de aquellos hechos ocurridos el pasado son con frecuencia imprecisos en relación a otros que no comparten su relato. La información de los recuerdos puede ser mal interpretados o interpretables. Algunos reportes implican una confabulación, es decir, los pacientes utilizan los hechos pasados ​​para llenar los vacíos que hay en su memoria en un intento por dar un informe organizado. Por lo tanto los recuerdos del pasado no son confiables. Una historia de vida no se puede organizar en un período de tiempo significativo. El futuro no se considera o se considera poco realista. La conciencia del tiempo se limita solamente a un interés en el aquí y ahora.

La principal limitación es que las acciones de los pacientes son lentas y no tienen sentido a menos que sean dirigidos por otra persona. La gran ventaja es que los pacientes se dan cuenta del efecto que sus acciones tienen en el manual de señales táctiles y repiten la operación.

Nivel 4 – acciones dirigidas hacia una meta

Activo
Atención




Fig. 7.  Nivel 4.

Acciones dirigidas hacia una meta.

Una señal claramente visible. Esta cafetera es una invitación para tomar una taza de café, pero todos los suministros necesarios deben estar visibles. Como regla general, las personas en el nivel 4 no van a la heladera o nevera para encontrar la crema, que esta aparenta estar "oculta".



Las señales motoras visuales que capturan la atención en este nivel son claramente visibles (Fig. 7.). El color y la forma parecen predominar, los objetos de dos dimensiones parecen dar señales más claras que los objetos tridimensionales. Una muestra de un proyecto captura su atención, la muestra se concreta cuando con frecuencia se quiere hacer una réplica exacta de la misma. También prestará atención a otras distinciones sorprendentemente visibles, como arriba o abajo, derecha o izquierda, delante o detrás, el número, vertical u horizontal, y la cantidad. La atención se dirige hacia una señal a la vez. Las preguntas que pueden hacer son: ¿Es esto suficiente liso? ¿Esto esta suficiente manchado? Estos interrogantes nos indican que son conscientes de los efectos de sus acciones que están implícitas en las preguntas y son concientes de un objetivo previsto.

Acciones motoras

Las acciones espontáneas son el objetivo que movilizan en este nivel, algunas acciones manuales familiares pueden ser utilizadas para lograr el objetivo. Las personas de forma espontánea pueden llevar a cabo tareas familiares que no implican nuevas instrucciones, como por ejemplo, tejer cuadrados como los hacen las abuelitas, sin hacer referencia a un patrón se dan cuenta de los errores visibles en el desempeño de tareas y pueden buscar ayuda para corregirlos.





Fig. 8. Nivel 4.

Se requiere de una demostración visible. El terapeuta muestra la cantidad de masa para verter en cada molde. Cuando se le da una directiva verbal tal como “medio lleno”  suele confundirlo.



Las personas pueden imitar una directiva demostrada de a un paso a la vez. Las instrucciones deben ser claramente visibles y los objetos que cubren las cosas, como el papel carbón, son confusas. Pueden imitar una acción que implica una relación entre dos objetos, si esto puede fácilmente asimilarlo. Las palabras que describen estas acciones, por ejemplo, "mover la imagen un poco dentro en la madera para hacer un cuadro," pueden acompañar a esta manifestación relacionadas entre dos objetos que se utilizan para guiar los movimientos, como en el movimiento de la imagen, pero la atención del mismo no podrán ser sostenido a través de varios movimientos, como en la correcta separación de los azulejos. Por lo general la gente tiene que demostrar lo que debe hacer, y rara vez puede seguir una directiva si no se le habla con una demostración. Los que hablan un idioma extranjero por lo general puede seguir una demostración sin dirección verbal (Fig. 8.).

Conocimiento consciente

Para lograr imitar una meta dirigida, una acción debe cumplir con el procedimiento demostrado. Las personas deben cumplir con un procedimiento típico para alcanzar una meta. Para aquellas señales sensoriales que son bien atendidas, no es necesario proporcionar tanta información, son cosas que la persona puede ver y tocar. Las señales palpables y visibles se conocen como señales tangibles. Las acciones motrices son intencionales y por lo tanto significativas. El comportamiento con propósitos útiles es un término común de terapia ocupacional, y además esta introducido en el continuum de los niveles cognitivos fundamentalmente en este nivel.

La observación es una sensación, aunque parece ser una simple declaración es muy importante. Si en este nivel los pacientes pueden ver la propiedad de un objeto, esta habilidad puede ser utilizada si las propiedades de los objetos materiales deben ser atendidas para que sean visibles. En el nivel 4 ver es creer. La relación causa-efecto establecida, conecta una señal visual sorprendente a una meta manual. Pueden ser entendidas el efecto visible en cadena de la causa y efecto. Esto se aplica a la conducta social, de este modo, pueden ser entendidas las reglas visibles de la conducta (por ejemplo, cuando las camisas abotonadas están correctas).

Tanto el proceso de hacer una tarea y la meta alcanzada, son verificados por un examen visual de un proyecto terminado. Durante el proceso de una muestra completa se guía el comportamiento. Después de que un proyecto se haya completado estas personas pueden verificar los resultados de sus acciones comparando su proyecto con la muestra. La comparación visual verifica la idea de que sus  acciones motoras han sido dirigidas hacia el logro de un objetivo deseado.

Un objetivo orienta a las personas acerca de lo que hayan hecho y que tienen que hacer a continuación, los comportamientos que interfieran con un propósito visible puede ser auto-inhibido. Varias acciones familiares pueden ser una parte de los pasos del procedimiento de trabajo, con un conocimiento de cómo varios tipos de acciones motoras se combinan para completar la tarea deseada.

El ritmo es más lento en el nivel 4. Muchas personas parecen funcionar de una manera pausada o desacelerada. No hay prisa por llegar a la meta. Para otros, el proceso es deliberado e intenso, pero el ritmo para alcanzar la meta sigue siendo lento. La distracción en el nivel 4 se caracteriza por la reanudación de las acciones motrices auto-dirigidas necesarias después de una interrupción. Estas diferencias entre los pacientes parecen estar relacionados con los síntomas de diagnóstico de enfermedades psiquiátricas.

En este nivel las señales visuales y acciones dirigidas a un objetivo marcan el paso del tiempo. La gente nota un patrón regular de los acontecimientos y las expectativas básicas de la noción de que estos patrones seguirán las acciones de otras personas, al establecer secuencias de rutina y los horarios, estos  son notados y utilizados para anticipar eventos futuros.

La conciencia del tiempo se extiende hasta la terminación de una tarea, pero la atención por lo general no se extiende más allá de una hora. En este nivel los pacientes suelen estar orientados con respecto a fechas, lugar y personas, con la posible excepción de dar una fecha exacta. En este nivel, las fechas son importantes para que el individuo las recuerde, pero no pueden saber la fecha de hoy. La fecha no puede ser una buena medida de orientación. Por  ejemplo, con frecuencia tienen que verificar la fecha para poder escribir un cheque. El día de la semana puede ser una mejor medida de orientación temporal. Los recuerdos sobre el pasado de las acciones dirigidas a una meta se pueden describir con coherencia.


Limitación
Atención 

La toma de conciencia de los objetos materiales se limita a las señales palpables. Su dependencia visual para entender la realidad puede ser observada cuando se detecta dificultad en las personas, puede ocurrir también que en el encuentro con los objetos familiares cubran las cosas con papel, como los armarios para almacenamiento, las juntas de las cerámicas pueden ser cubiertas hasta el fondo, en el interior o en el reverso. Con respecto a las relaciones sostenidas entre las propiedades perceptibles de los objetos, existen algunos problemas dado que superponen los bordes de dos objetos o dejan un espacio vacío entre ellos. El color y forma parecen ser las señales visuales más llamativas. La atención se restringe aún más de a una señal a la vez, no pueden considerar dos señales al mismo tiempo. La diferencia entre los niveles 3, 4 y 5 se ve influenciada por la atención de estas limitaciones.

La realización de un mosaico o azulejo muestra la diferencia. En el nivel 3, los pacientes están interesados ​​en la acción manual en lo que refiere a la forma de colocación de los azulejos, generalmente se colocan en filas hasta que se quede sin espacio, pero no se presta atención al color de los azulejos. Si se les entrega una mezcla de colores, se produce un patrón aleatorio de colores que generalmente se produce porque no hay criterios de selección de color para  utilizar. La ubicación de los azulejos en la parte superior de una pila o el que esta más cercano al paciente, determina cual es qué el se utiliza En este nivel, los pacientes prestan atención en relación al color de los azulejos y por lo general prefieren un tablero de ajedrez. En principio no se presta atención al espacio entre los azulejos o al ajuste general dentro del espacio de trabajo, aunque más tarde los ajustes suelen ser necesarios. Se pude utilizar muy poco o mucho pegamento. Tanto el espaciado, encolado, y la colocación requieren la atención de las relaciones entre las propiedades visuales de los objetos. Las señales relacionadas con esto son atendidas en el nivel 5. Las limitaciones de atención tienen errores en el desempeño de tareas que se pueden utilizar para diferenciar entre los niveles cognitivos.

El uso de una muestra para identificar un objetivo concreto, es decir que las personas en este nivel prefieren hacer una coincidencia exacta de la muestra en relación a lo que ven. La razón de esto puede ser debido a que carecen de las habilidades de alto nivel, necesarios para imaginar los cambios de un color diferente, el tamaño o forma en que se realice en un proyecto.

La dependencia de las señales visuales influye en la selección del objetivo. La selección se limita a lo que ven. Terapia Ocupacional con frecuencia tiene distintas muestras que contiene los proyectos para que los pacientes puedan llevarlos a cabo. Otras relaciones visuales, como fotografías o dibujos, parecen causar confusión en el nivel 4. Las discusiones verbales acerca de las posibles metas son aún más problemáticas. Los objetivos determinados de los pacientes parecen estar restringidas a las actividades y al diseño de otras personas que para ellos. Es raro que otros objetivos sean solicitados o realizados.

Si los materiales físicos requieren de la comprensión de la relación entre los objetos, la persona tiene que decir exactamente qué hacer. Por ejemplo, en la técnica del decoupage el individuo no puede extender el pegamento guardando distancia sobre el borde de la imagen, o cuando la imagen se coloca entre los bordes de madera pero estos sobresalen de la madera. El problema con el pegamento no es evidente. En el nivel 4 la gente no saca conclusiones sobre la causa de un problema que no pueden verlas. Se debe mostrar cuál es la causa del problema. La relación debe ser concreta y debe ser señalado. No entiende cuando le explican las relaciones abstractas.



Acciones motoras

En este nivel las acciones espontáneas son objetivos dirigidos y se limitan a objetos palpables en el medio ambiente. Es una pequeña iniciativa que toman para poner fin a los objetos que no se puede ver o para sugerir un nuevo objetivo a menos que una muestra visible este presente (Fig. 9).




Fig. 9. Nivel 4.

Las personas suelen no darse cuenta de señales que están parcialmente ocultas, como por ejemplo los zapatos que están debajo de la cama y no son visibles a menos que se inclinen para verlos. La acción se realiza porque cree que podría estar allí. En este nivel no puede generar una hipótesis, debido a que es el requisito previo para la conducta de búsqueda.




Las personas se limitan a las metas y a los objetos situados en su entorno por otras personas. Las acciones espontáneas de las personas están restringidos por otro factor: No tienen la capacidad para inventar nuevas acciones motoras. Se limitan a las acciones motoras familiares. Las tareas que requieren el aprendizaje no se pueden hacer de forma independiente.

La imitación esta también restringida a las acciones que son palpables, y las acciones preferidas son repeticiones de acciones familiares.




Fig.  2-11. Nivel 4.

No darse cuenta de las señales parcialmente ocultas. La imagen de este hombre representa la falta de atención a las señales que no son claramente visibles, como por ejemplo: No se ha afeitado debajo de la barbilla o mentón, no se ha peinado la parte posterior de la cabeza, haberse escondido o arreglado la parte lateral de su camisa, o no se ha preocupado por usar una camisa que está sucia.



Desafortunadamente, muchas de las tareas implican numerosas propiedades abstractas no palpables y relacionadas entre sí. La incapacidad para dar cuenta de estas señales hace que ocurran numerosos errores (Fig. 10.).

Es importante tener en cuenta que la gente en este nivel no puede corregir muchos errores, aún cuando la solución les sea demostrada. Puede que ocurran dos cosas a) que deje de funcionar, o b) repetir la acción motora que estaba mal la primera vez. Su éxito en el seguimiento de una demostración acerca de cómo corregir un error se ve influenciada por la visibilidad de la corrección. Las correcciones obvias pueden ser imitadas, pero cuando son simbólicas no pueden hacerlo. Como resultado, los terapeutas pierden tiempo en corregir dada la gran cantidad de errores que estas personas cometen, porque son incapaces de ver cómo lo hacen ellos mismos.

Las demostraciones se siguen de a un paso por vez. Si ocurre que son demostradas dos acciones motoras a la vez, estas no se conservan, por lo que el paciente hará la primera y luego se detendrá para preguntar: ¿Qué debo hacer a continuación? En este nivel las personas son conscientes de que debe haber un paso más, porque el objetivo no se ha logrado y porque su proyecto no se parece a la muestra. Los pacientes imitan la demostración para lograr el objetivo, pero no tienen la capacidad de explorar la relación entre dos pasos.


Conocimiento consciente

El pensamiento se limita al cumplimiento de los procedimientos típicos. Las personas no exploran nuevas acciones motoras, y no dirigen su atención a las propiedades relacionadas con los objetos materiales. Se puede o no reconocer los errores cometidos en la realización de una tarea, y puede ser incapaz de corregir estos errores (Fig. 11.).
Fig. 11. Nivel 4.

Los errores deben ser corregidos por el terapeuta. El problema en este ejemplo está claramente visible. Los azulejos no encajan en el salvamanteles o mantel individual. La corrección del problema depende de una relación o asociación concreta, es decir el espacio entre los azulejos. En este nivel existe una gran variabilidad en la corrección de este problema: Algunas personas pueden corregir generalmente con dificultad, mientras que otros no pueden hacerlo.

Puede que ocurran errores difíciles por problemas de interpretación, especialmente cuando una persona dice: "quiero hacerlo de esa manera", o "No importa", es decir la persona está negando la existencia de un error. El terapeuta puede estar en la incómoda posición de tener que enfrentar un juicio de valor personal, en relación a la calidad de mano de obra que resulta de la falta de atención a las propiedades de los objetos relacionados. Suele ocurrir que sea inútil la discusión con estos pacientes, debido a que no tienen en cuenta las propiedades abstractas de los objetos materiales. Un problema similar y muy común es cuando estas personas niegan la existencia de su discapacidad.

Numerosas actividades de la vida diaria (AVD) requieren la atención entre la relación de las señales concretas y abstractas. Es importante destacar que es necesario mejorar nuestra comprensión acerca de las dificultades que las personas con discapacidad cognitiva tienen con estas señales.


El comportamiento social de las personas que funcionan en este nivel también está influenciado por las conexiones entre sus acciones dirigidas a un objetivo y a las señales visibles. Las reglas de conducta que se siguen se limitan a los pacientes que pretenden un objetivo y debe ser aparentemente visible. Las reglas sutiles y los objetivos de los demás son por lo general desatendidos (Fig. 12). El propósito de su objetivos motores está ligado al aquí y ahora, aunque todavía tiene una calidad egocéntrica.




Fig. 12. Nivel 4.

Falta de visión de las metas de los demás.

Estos pacientes están esperando pasar por una puerta cerrada y no consideran la idea de que pueden estar bloqueando el camino de la terapeuta, dado que es quién tiene la llave.



La capacidad de atención, se mide en términos de horas, y se limita al aquí y ahora de un objetivo inmediato. Las personas prefieren proyectos rápidos, por lo general aquellas tareas que se pueden completar en una sola sesión programada para una hora aproximadamente. Los proyectos que requieren de tres o más sesiones pueden ser rechazadas. Las acciones con un propósito que se limitan a las señales visuales son difíciles de mantener cuando la persona se separa de la señal visual. Por lo general los que están en este nivel  prefieren alcanzar la meta antes de tener que dejar el área de trabajo y por lo tanto esto limita para que realice tareas a corto plazo.

El reloj tiene una asociación relacionada con los objetivos inmediatos que son importantes para el individuo, por ejemplo, la hora del almuerzo, el tiempo para fumarse un cigarrillo, o el final de una jornada de trabajo. Es necesario tener en cuenta otros usos de los relojes y calendarios, sin embargo el reloj no proporciona información significativa, los profesionales deben compensar diciendo: "Es hora de limpiar ahora", o "Usted tiene 10 minutos para terminar la tarea." La gente en este nivel mira el reloj, pero el tiempo registrado no influye en el ritmo de su comportamiento.

Los recuerdos de sus historias de vida pueden ser desorganizados, mal interpretados, no se pueden interpretar, o son delirantes. Los déficits de memoria son actualmente pensados como un diagnóstico, pero una vez más el déficit puede ser una característica de la severidad de la discapacidad. Las Metas para el futuro, con frecuencia reflejan el estilo de vida del pasado. Cuando al paciente se le requieren las metas para el futuro frecuentemente son poco realistas

La principal limitación en estos pacientes en que no exploran nuevas acciones motoras y no dirigen su atención a las propiedades relacionadas con los objetos materiales. Los procedimientos para realizar nuevas acciones y metas deben ser inventadas por otros. La gran ventaja es que las acciones son dirigidas hacia una meta.

Nivel  5 acciones exploratorias
Activo
Atención


En este nivel, las señales están relacionadas con la captura de la atención. Las señales relacionadas contienen propiedades que pueden ser percibidas por uno de los cinco sentidos, por lo que las señales visibles parecen ser los más importantes. La relación es entre dos o más objetos materiales.

La relación entre las señales pueden ser aún más distinguidas por su perceptibilidad, es decir, si es concreto o abstracto. Las relaciones concretas son entre dos o más propiedades que pueden ser percibidas (visibles). En las relaciones abstractas una de las propiedades relacionadas es perceptible y la otra propiedad es intangible o requiere el uso de imágenes. Algunos ejemplos de las acciones que involucran las relaciones concretas pueden ser que se superponen los bordes de los objetos, dejar un espacio entre los objetos, montaje de piezas  irregulares en conjunto, seleccionar el volumen correcto de pegamento, hacer coincidir los tonos del color del maquillaje con el tono de la piel, mezclar los ingredientes como si fuera a cocinar y, en menor medida, el dominio por encima y por debajo de los tejidos. Por otra parte, los ejemplos que a continuación se detallan, son ejemplos de acciones que involucran relaciones abstractas tales como encontrar burbujas de aire fuera de la arcilla, la rotación de los objetos en el espacio, medir y cortar los elementos que encajan entre sí como piezas de madera, cerrar el nudo en un trabajo de macramé que pueda combinar por encima y por debajo, y por ambos laterales, y trabajar con los patrones que contienen una línea diagonal. Las relaciones concretas se pueden observar en el nivel 5; en tanto las relaciones abstractas se utilizan en el nivel 6 (Fig. 13).



Fig. 13. Nivel 5.

Acciones exploratorias.
El montaje del tarjetero o posa-cartas, exige prestar atención a la orientación de las piezas. Los posibles errores que se detectan y se corrigen en este nivel son: una incorrecta colocación de las piezas delantera y trasera (A), el hecho de colocar ambas piezas en la parte superior de la inferior (B), y la falta de colocar la pieza frontal por encima de la artesa lápiz (C) .



La atención se sustenta en las variaciones relacionadas con las acciones motoras. Las acciones familiares se complementan con la nueva información sugerida y están relacionadas con señales concretas. Las acciones motoras son muy variadas en respuesta a la nueva información.
Acciones motoras

Las acciones espontáneas motoras, son variaciones de exploración, la producción de objetos físicos y los métodos de trabajo. Más o menos presión, fuerza, velocidad, o si se utilizará espacio. Las acciones producen un efecto observable en los objetos materiales. Los individuos comprueban al mirar como una variación en sus acciones puede influenciar los objetos físicos. Se  observa que hay iniciativa para descubrir nuevas formas de hacer las cosas.

Pueden imitar una serie de directivas. La longitud de la serie varía según el grado de familiaridad que el individuo tiene con la tarea, como regla general, una serie cómoda puede ser tres pasos familiares, más un nuevo paso. Estas personas son capaces de seguir una demostración de una acción motora nueva que implica la presencia de señales concretas relacionadas.

Las instrucciones escritas y los diagramas pueden ser seguidos de forma limitada. Las instrucciones deben contener acciones familiares motoras. Aquellas nuevas acciones que el individuo debe aprender a hacer, deben ser demostraras previamente (Fig. 14.).





Fig. 14. Nivel 5.
Las nuevas acciones deben ser demostradas. Verter líquido en un molde de cerámica es un proceso desconocido para muchas personas. En este nivel se puede aprender un nuevo proceso, pero el procedimiento debe ser demostrado por el terapeuta. La duración del tiempo esta condicionado al deslizamiento en el molde que está influenciado por, la evaporación, absorción y propiedades abstractas. Los errores relacionados con estas señales simbólicas deben ser explicados por el terapeuta.


Conocimiento consciente

Las acciones de exploración de las propiedades relacionadas con los objetos materiales son auto-controladas, donde los efectos de las acciones de búsqueda se evalúan. Los efectos deseados se siguen, y las acciones que producen efectos indeseables están inhibidas. Los estudios pueden permitir descubrir que nuevos efectos pueden ser evaluados y, si se desea, que estos se repitan. Esta evaluación permite que el individuo pueda guiar su propia conducta, el propósito es auto-controlado. La experiencia en este nivel esta relacionada con el efecto de las acciones motoras en relación a los objetos materiales. La forma de pensamiento es un razonamiento inductivo, este va de lo particular a lo general y se basa en la idea de que lo que es práctico para los efectos de la acción motora donde un efecto se extenderá a una clase de acciones motoras. La formación de estas inducciones caracteriza a la experiencia de pensamiento.

El proceso se manifiesta por ensayo y error para resolver problemas. Una acción abierta ha sido probada y evaluada y se entiende después de que la acción se ha realizado. El ritmo del proceso es claro, es decir, se está moviendo a una velocidad normal, en lo que refiere al intervalo de nivel de atención sigue estando relacionado con la tarea, pero se puede extender desde una sesión a otra. Por lo general, la gente prefiere las tareas que pueden ser completadas dentro de dos a cinco sesiones. Cuando se da una estimación del tiempo que se tarda en completar una tarea, por lo general proporciona información suficiente para permitir una decisión independiente. Cuando existen diversas variaciones de un tipo de tarea para completar como por ejemplo tres o cuatro retazos para armar almohadas, esto puede hacer que mantengan la atención, por lo que la orientación para el presente o para el hoy estén claros. La memoria es tan clara como los acontecimientos del pasado y estos se organizan en una historia de vida coherente, donde se adquieren los nuevos recuerdos de conocimientos adquiridos a partir de ensayos abiertos y error.

Limitación
Atención

El conocimiento de los objetos materiales se limita a los efectos que una acción manual tiene en los objetos materiales, estos efectos deben ser perceptibles. En este nivel no anticipan el efecto y por lo tanto no anticipan los errores. Hay que destacar que ocurren numerosos errores porque no piensan antes de actuar (Fig. 15).




Fig. 15. Nivel 5.

No pensar antes de actuar. La perforación de un agujero en la mesa, es un error desafortunado. La gravedad de las consecuencias de un posible error es una consideración importante para el terapeuta que trabaja con pacientes en este nivel.



Acciones motoras

Las acciones espontáneas exploratorias se limitan a las tareas de configuración y tolerancia para el error, las exploraciones pueden ser costosas, ineficientes, o peligrosas, y esto debe ser tenido en cuenta. En este nivel todavía se basan en una demostración por medio de una directiva. La demostración puede exponer un posible error, y esto puede explicarse por medio de una relación abstracta, proponiendo medidas para evitar el error. Estas personas deben demostrar cómo hacer las cosas, cuando se hace una explicación verbal sin demostración esto no es significativo, ni ayuda al paciente a ser mas eficiente

Conocimiento consciente

Las personas en este nivel no piensan antes de actuar, sino que no se detienen a reflexionar sobre posibles cursos de acción y sus posibles consecuencias, describiéndose, con frecuencia como falta de juicio o de un descuido de las reglas del razonamiento científico. La persona no hace uso de los símbolos para planificar las acciones motoras. El pensamiento se limita al razonamiento inductivo, dado que aún el razonamiento deductivo no se produce. El auto-control se limita a considerar las relaciones entre los atributos perceptibles de los objetos materiales. Las relaciones de trabajo deben estar previstas y explicadas por los demás. El comportamiento social puede tener una calidad más exigente o demostrar pedantería. Las personas que funcionan en este nivel no se detienen a considerar la posibilidad de que otras personas pueden tener planes autónomos, por lo tanto, la idea de que puede haber alternativas de acción, necesidades o derechos, no parece ocurrirles a ellos.

El proceso de hacer una tarea es imprudente en este nivel. La supervisión de los accesos restringidos es necesaria para proteger a estas personas de los errores, estos pueden ser costosos o peligrosos. Por lo general los profesionales tienen presente que estos accidentes puedan ocurrir. Es posible que la persona se apresure a tomar una decisión acerca de qué hacer, por lo que lo hace impulsivo al probarlo, y cambia el curso de acción de manera abrupta, el resultado puede ser una serie de errores por descuido. Todo el proceso puede ser ineficiente o imprudente. Las proyecciones hacia el futuro son similares, los pacientes no tienen en cuenta las posibilidades y sus planes reflejan un juicio pobre (Fig. 16.).

Fig. 16. Nivel 5.

El comportamiento social considera factores de a uno por vez. Los factores relevantes que deben ser considerados para formar un plan de acción realista con frecuencia son descuidados. Los pacientes pueden tener que "aprender de la manera difícil", porque no comprenden o no consideran la existencia de la necesidad de planificar el futuro.

La capacidad de atención se fija por el número de errores cometidos, la tolerancia de los individuos al error, el tipo de error cometido, y si el error se puede corregir. Los errores en las tareas varían de acuerdo con el contenido de la tarea, por ejemplo, tejer a crochet versus hacer puntos de costura. La capacidad de concentración puede aumentar mediante la selección de contenido de la tarea con el fin de minimizar la posibilidad de error.

La mayor discapacidad en el nivel 5 es costosa, los errores imprudentes o peligrosos deben ser prevenidos por otra persona o por el profesional. La mayor capacidad de las personas en este nivel, es que pueden aprender a través del razonamiento inductivo.

Nivel 6  acciones planificadas

Activo
Atención


En este nivel las señales sensoriales que captan la atención son señales simbólicas, estas toman muchas formas, incluyendo la instrucción verbal, la instrucción por escrito, las imágenes visuales, diagramas y dibujos. Las imágenes visuales parecen corresponder naturalmente a las acciones motoras voluntarias, en el esfuerzo para imaginar lo que las acciones de cada uno de los efectos tienden a ser. Las imágenes son luego traducidas en palabras o diagramas, o ambos, siendo necesarios para dar cuenta de los elementos impalpables de los objetos, la gravedad, la evaporación, la absorción, el calor, espacio de tiempo, velocidad, y lo tridimensional. Los ejemplos más específicos incluyen anticipar la velocidad de una máquina, juntar objetos en tres dimensiones, utilizando los sistemas de clasificación de palabras para cosas tales como los tipos de esmaltes (lo brillante en comparación con lo opaco) y la anticipación de la intoxicación por plomo de los esmaltes cerámicos. Las señales simbólicas se utilizan para diseñar un curso de acción antes de realizar la acción.

Fig. 17. Nivel 6.

Acciones planificadas.
Tomarse una pausa para pensar. La realización de una almohada puede incluir una serie de decisiones simbólicas: la cantidad de tiempo requerido para completar el proyecto, el rango probable de contracción de la tela, desteñido de la misma, la combinación de las telas con  otros colores y con los otros muebles.

Un modo de acción previamente diseñado permite sostener la atención, por lo que es necesario que se pueda diseñar con anticipación aquellos intentos que puedan minimizar los errores, sino que debe producirse además señales simbólicas que serán utilizadas para resolver el problema. Las señales de uso simbólico suelen ir acompañadas de una pausa en el rendimiento motor y el movimiento de las pupilas de los ojos (Fig. 17.). El movimiento de los ojos refleja la actividad mental y puede ser diferenciada cuando se observa una mirada en blanco, lo que indica una falta de actividad mental simbólica.

Acciones motoras

Las acciones espontáneas son precedidas por una pausa para pensar o para hacer preguntas. La persona puede solicitar información sobre los posibles errores que no han ocurrido. Las acciones espontáneas son autónomas en donde la nueva información necesaria para realizar una nueva acción motora se puede obtener de un libro o un diagrama. La supervisión, en forma de necesidad de mostrarle cómo hacer una tarea, no es necesaria. La demostración puede ocurrir en conjunto con otras formas simbólicas de instrucción, y las instrucciones verbales se pueden seguir sin una demostración.





Fig. 18. Nivel 6.

Revisión de las muestras disponibles. La expresión individual y la creatividad están relacionadas con las características del paciente, a diferencia de las muestras y elementos sugeridas por el terapeuta.



Las acciones espontáneas observadas en este nivel tienen un carácter individual. Los pensamientos independientes y los intereses para orientar estas acciones, y las señales proporcionadas por los objetos materiales no son un factor determinante de la conducta (Fig. 18). Los guías originales para la ejecución de las tareas pueden ser planificadas y pueden ser acompañadas por una cuestión acerca de si los elementos necesarios están disponibles o no.

Conocimiento consciente

La reflexión sobre una serie de posibles acciones planificadas genera un propósito en este nivel. El propósito puede ser un plan original, una reconsideración del plan original, o una creación totalmente nueva. La experiencia se piensa como una forma de razonamiento deductivo.
Las señales simbólicas obligan a las personas a ir de lo general a lo específico. Un modo de acción específico se selecciona de una base de datos generalizada. La experiencia permite pensar en cual es el mejor camino a seguir.



Fig. 19. Nivel 6.

Planificación del futuro. La regla para imprevistos observada en la imagen, representa la necesidad de obtener cambio en dinero o monedas para poder utilizar el sistema de transporte público.
Una persona que no tiene la cantidad exacta de dinero para el boleto o ticket no puede viajar en autobús o metro.



El proceso esta encubierto por ensayo y error en lo relacionado con la resolución de problemas. La comprensión de las relaciones de causa-efecto se basa en supuestos relativos a las señales sensoriales y las acciones motoras y, las suposiciones que son premisas establecidas en los símbolos. La persona puede considerar varias premisas, junto con sus consecuencias previamente deducidas, por lo que el modo de acción que se ha seleccionado, se cree que tiene las mejores consecuencias. Las acciones motoras son totalmente auto-reguladas dado que la persona puede pensar antes de actuar. El pensamiento contiene las normas de prevención de numerosas conductas que se aplican a un plan más específico (Fig. 19.). El plan original puede ser rediseñado o modificado como otras normas de prevención puesto de manifiesto (Fig. 20.). El proceso se caracteriza por una reflexión flexible acerca de la calidad del desempeño.



Fig.20. Nivel 6.



Salida de la ruta habitual. La gente en este nivel si son capaces de cambiar de plan cuando sea necesario, porque pueden predecir o proyectar a futuro una actividad, pudiendo discernir sus efectos y consecuencias, como errores y  aciertos.

También puede hacer analogías en relación a hechos pasados y analizar las posibles consecuencias de una mala acción.


Los símbolos se utilizan para que una persona se proyecte en el pasado y en el futuro. En tanto la capacidad de atención depende de factores ajenos a la tarea inmediata tales como la duración de la hospitalización, las horas de visita, o los cumpleaños. La cantidad de tiempo que la persona se compromete para llevar a cabo una tarea se decide en el contexto de sus otras prioridades que eventualmente tenga o las haya programado. Los eventos del pasado y el futuro se consideran y se utilizan para orientar las prioridades de la persona donde el juicio debe ser claro.

Discapacidad

En teoría, este Nivel fue diseñado para describir la ausencia de la discapacidad. La investigación empírica de una población sin discapacidad  indica que esto no siempre es cierto. Este nivel se asocia con un fondo de alto nivel educativo y ocupacional, mientras que el nivel 5 se asocia con un fondo de menor nivel educativo y ocupacional. Esta distinción es importante cuando hay cierta expectativa acerca del tratamiento, porque hay que decidir si se espera que el paciente vuelva a funcionar en el nivel 5 o 6. La decisión se basa en la historia educativa y ocupacional de los individuos.

En este nivel la atención se dirige a anticipar los errores y la planificación de los modos de acción para evitar errores. La capacidad de atención se define por los deseos de los individuos y las prioridades. Las acciones espontáneas se planifican de manera autónoma, y las direcciones no necesitan ser demostradas. La capacidad de razonamiento deductivo puede confirmar o refutar la validez de un curso de acción y la ayuda en lo que refiere a la selección de un curso alternativo de acción. La resolución de problemas encubierto de ensayo-error se aplica a un propósito reflexivo. Esta descripción no puede ser completa, debido a que se han observado algunos atributos de una discapacidad en personas que son evaluados en el nivel 6. Su problema puede estar relacionado con las habilidades de clasificación.



Conclusiones

Esta de mas decir que los niveles cognitivos de Claudia Allen son unos de los descubrimientos mas notorios en  el ámbito de terapia ocupacional, sin duda ha abierto un amplio espectro acerca de cómo hacer valoraciones con esta teoría.

Los terapeutas deberían tener mas información acerca de su uso e interpretar como la persona funciona en cada nivel, si tenemos en cuenta que estos niveles están organizados en un sistema de procesamiento de la información, cuyo ingreso tiene que ver con la apertura del foco de atención que presente al momento de brindar las directivas, debido a que esta es la puerta de entrada para lograr un buen desempeño.

La información que ingrese dependerá además del ambiente en el cual se este trabajando con el paciente, dado que las señales sensoriales que este debe recibir deben llegar o ser transmitidas lo mas clara posible.
   
Es por eso que se debe trabajar con el paciente ordenadamente para poder obtener buenos resultados, si no se consigue emitir la información necesaria no se podrá lograr una acción motora acorde al nivel deseado o esperable.

Como en otras publicaciones, recomiendo que se incluyan como posibilidades otras evaluaciones para contrastar con las de esta teoría, debido a que de este modo se le da un marco de fiabilidad y seguridad para continuar con las estrategias trazadas oportunamente.

Aliento a los terapeutas a involucrarse más con esta teoría, para poder lograr un mejor intercambio de experiencia remitiendo toda la información que crean que es indispensable que se conozca, es por ello que invito para que conozcan las paginas Web de Claudia Allen.  



Bibliografía





[1] Valverdi J. (2012)  Los modos de desempeño en relación a los niveles cognitivos”.  Pagina Web

[2]  Valverdi J. (2012) “El Marco de Referencia de la Discapacidad Cognitiva de Claudia Allen” Pagina Web

[3] Allen, C.K. (1985). Occupational therapy for psychi­atric diseases: Measurement and management of cognitive disabilities. Boston: Little, Brown.

[4] Valverdi J. (2012) Recorrido histórico del modelo de la discapacidad cognitiva y su herramienta de evaluación: El ACLS-5 nueva versión”. Pagina Web

[5] Allen, C.K. (1990). Allen cognitive level lest manual (with kit included). Colchester, CT: S & S/ Worldwide.

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