Octubre 2014
Autor:
Jorge Valverdi
Doctor en Salud Mental y Adicciones.
USA.
Magíster en Salud Mental
y Adicciones. USA.
Lic. en Terapia Ocupacional en la Dirección
General de Auditoría Médica del Ministerio de Salud. Santa Fe –
Republica Argentina.
Integrante
del equipo terapéutico para la atención de personas con adicciones de la Red de
Clínicas Crecer. Santa Fe – Republica Argentina.
Director técnico centro de rehabilitación psicosocial “UN PROYECTO DE VIDA”- Santa Fe – Republica Argentina.
Director técnico centro de rehabilitación psicosocial “UN PROYECTO DE VIDA”- Santa Fe – Republica Argentina.
En
diferentes oportunidades traduje e intente mantener el espíritu de lo que Claudia
Allen y sus colaboradores quisieron explicar en sus escritos, es decir lo que a
lo largo de años de trabajo y de correcciones de su teoría pretendieron
explicar como poder interpretar lo que una persona con discapacidad cognitiva
manifiesta en acciones, y como estas acciones pueden ser incorporadas dentro de
los niveles cognitivos.
Más
allá de que aún la literatura de esta autora no ha llegado a Latinoamérica y
solo se conoce lo que se ha podido traducir o al menos yo intente hacerlo, entendiendo
que mis aportes puedan ser de utilidad para aquellos que crean que esta teoría
de la discapacidad cognitiva, contribuya tanto para la formación académica del
estudiante como para el profesional que quiera incorporar dentro de su campo
laboral, esto que es lo que denomino un infaltable aporte científico.
En
esta oportunidad, incorpore imágenes relacionadas con personas que cursan una
patología y de acuerdo a esta como son observadas dentro de cada nivel para una
mejor interpretación, pero no son todas las que Claudia Allen consigna en sus
libros, motivo por el cual seguramente intentare ampliar no solo lo escrito en
esta publicación sino de las imágenes.
Quiero
agradecer a mis hijas por digitalizar los dibujos y dilucidar lo que quise
explicar a lo largo de los años, fueron largas horas de traducciones, estudio y
desvelos en el afán de poder ensamblar lo que quiere decir esta autora y mis
propias conclusiones.
Los niveles cognitivos
están organizados en una escala ordinal[1],
es decir, una escala que especifica el orden de los elementos, pero no la
distancia entre los elementos, aunque parece menos probable, dado que el
conocimiento actual de los niveles, comprenden una escala de intervalo (en el
que hay la misma distancia, o el intervalo entre los niveles). La discapacidad
cognitiva es una restricción en el comportamiento de la tarea de rutina que
tiene consecuencias sociales[2].
En la actualidad y dado que el libro Occupational Therapy for Psychiatric
Diseases: Measurement and Management of Cognitive Disabilities[3]
fue escrito hace mas de 20 años, no se sabe a ciencia cierta las consecuencias
sociales que los intervalos pueden traer, y no hay forma de validar una escala
de intervalo, o al menos no por ahora.
Los atributos de
los niveles cognitivos pueden ser organizados en un sistema de procesamiento de
la información, en el cual la entrada de esta última es la atención a las
señales sensoriales, y donde el rendimiento es consciente de ello, la
experiencia, el proceso y el tiempo. En tanto la salida es una acción motora
que puede ser espontánea o imitada. El modelo indica que hay dos procesos de
pensamiento sucediendo al mismo tiempo, los pacientes y el terapeuta. Este
hecho aparentemente obvio se debe tener en cuenta[4].
Siempre los
profesionales estamos exteriormente tratando de hacer conjeturas sobre la
conciencia de los pacientes conscientes. La suposición de este modelo o
inferencias se basan en la entrada y la salida. Por lo tanto las descripciones
acerca de la atención a las señales sensoriales y a las acciones motoras deben
ser lo más clara y objetiva posible, donde además de las descripciones de la
conciencia debe estar estrechamente relacionada con estas señales y acciones.
A continuación, las
descripciones de los niveles cognitivos se han dividido en dos partes: los
denominados activos, o lo que el paciente puede
hacer, y las limitaciones, o lo que el paciente no puede hacer[5].
Dentro de cada parte, la atención, las acciones motoras, y la conciencia son
debatidas.
Nivel 1 acciones automáticas
Activo
El nivel 1 es
difícil de describir pero muy fácil de observar. La gente que funciona en este
nivel son conscientes y sus reflejos están funcionando, pero su nivel de conciencia
se deteriora notablemente. Su atención puede ser capturada por los objetos
familiares, pero el reconocimiento de estos objetos parece ser subliminal (las
señales subliminal están en el umbral de la conciencia). Con frecuencia estas
personas tienen una mirada vidriosa y
parece estar respondiendo a estímulos internos (Fig.1).
Fig.
1 Nivel 1
El
paciente presenta una mirada vidriosa en su rostro, parece no ser consciente
del medio ambiente externo. El paciente está haciendo caso omiso de los
alimentos colocados delante de él.
Para que el
ambiente externo les llame la atención, es necesario suministrarle una vigorosa
estimulación, es decir gritarle y en cierto sentido escandalizar para llamar su
atención.
Acciones motoras
En el nivel 1, las
acciones automáticas, o hábitos, se realizan de forma espontánea. Los ejemplos
de estas acciones incluyen comer, beber y caminar. Una acción automática se
realiza con pensamientos pobres, la dificultad de definir la calidad del pensamiento
se puede ilustrar con el ejemplo de beber un vaso de agua. Se requiere un poco
de atención para tomar el vaso y llevarlo a la boca, pero el grado de atención,
en comparación con lo que se necesita para otras acciones, es muy pequeño. El
problema se produce en el intento de clasificar o asignar aleatoriamente a
otras acciones que también podrían ser consideradas como automáticas, tales
como leer, tejer, o conducir. Estas acciones parecen estar en una clase
diferente, ya que no son realizadas por personas con discapacidad profunda. Las
acciones automáticas de interés en el nivel 1 son aquellos que son vitales para
la salud y el bienestar, no obstante esto, el interés se centra cuando una
persona puede, literalmente, comer, beber y caminar hasta el baño.
Cuando se le
demuestra una acción a una persona que funciona en el nivel 1 éste rara vez la
imita, en gran parte debido a que el terapeuta no logra llamar la atención de
los pacientes dada la condición de la patología, sin embargo hay probabilidades
de que se pueda alcanzar el éxito si agitamos una mano delante de la cara del
paciente. A veces, las acciones pueden ser generadas por directivas de una sola
palabra como "masticar", verbos estos que identifican la acción
deseada.
Conocimiento consciente
En este nivel, la
conciencia ha sido reducida por la inhibición de la información proveniente del
medio ambiente, pero estos pacientes pueden producir algún cambio en su nivel
de excitación de acuerdo a las directivas de un cuidador. Las sensaciones que experimentamos
parecen ser indistintas o atenuadas. La experiencia parece estar basada en
asimilar entre un objeto presente y las experiencias pasadas. Es decir, los
gustos y olores del agua y como el agua han
sido en el pasado.
La acción
automática conecta a las personas con las experiencias pasadas. La causa y
efecto son poco reconocidos, porque son subjetivos. El paciente responde a las
señales internas, pero no a los elementos del medio externo, donde no se
produce la introspección.
Fig.
2-. Nivel 1.
En
las acciones automáticas, el paciente parece tener cierto desprecio por su
efecto sobre el entorno externo. Con respecto a la comida, el paciente responde
haciendo lío, por ejemplo: los guisantes están esparcidos por la cama, la leche
se derrama, y la carne y las patatas se machacan o hacen puré juntas. El rostro
es inexpresivo y se descarta una nutrición adecuada.
La persona es
literalmente consciente, pero casi sin responder al entorno externo, puede
pasar largas horas sentado o acostado sin moverse, las acciones que este
produce pueden ser lentas y letárgicas. En ocasiones, para obtener reflejos,
los médicos necesitan estimular el comer o beber, si bien el lapso de atención
es momentáneo, la misma puede durar unos pocos segundos (fig.2).
Limitaciones
Atención
La mayoría de las
señales sensoriales son ignoradas en este nivel.
El conocimiento del
entorno externo se limita al reconocimiento de las señales subliminales
familiares. La atención es transitoria, y parece estar a la deriva a menos que
las directivas se repitan constantemente.
Acciones motoras
Las acciones
automáticas tienen una calidad sin sentido, este nivel también puede ser
caracterizado por no hacer nada, es decir, estar sentados y mirando al vacío.
Con frecuencia hay razón para preocuparse por la cantidad de alimento y el
líquido que consume, a veces la gente que funciona en este nivel debe ser alimentado por vía intravenosa o
administrarle suplementos. Pueden ser llevados al hospital en una camilla y
puede requerir reposo en cama hasta que alcancen un nivel más alto de la
función intelectual.
Es raro encontrar
que los esfuerzos que hacen los terapeutas para llegar a estas personas tengan
éxito. Cuando se les muestra una acción, estos quedan como si no la hubieran
visto. Cuando se les muestra la acción no aplauden, ni mucho menos toman un
objeto cuando se los coloca en sus manos. Si el paciente está en movimiento, el
terapeuta puede imitar la acción de los pacientes, pero este último no reconoce
que la acción ha sido imitada del mismo.
Conocimiento consciente
Los cambios en el
nivel de excitación, para hacer las tareas de la vida diaria, deben ser
iniciados por un estímulo externo para obtener una acción habitual. Se puede
inferir que las sensaciones de los que están en este nivel deben ser
restringidos al reconocimiento subliminal de objetos familiares. Ellos parecen
no ser conscientes de cualquier relación de causa-efecto más allá de esta
conciencia subjetiva.
La principal
limitación cognitiva, esta vinculado a la conciencia del tiempo, que se ve
limitado por aquellos pocos momentos ocasionales cuando la excitación es
estimulada.
La gran ventaja es
que la persona está consciente y puede ser capaz de seguir la labor vital de
comer y beber.
Nivel 2 acciones posturales
Activo
Atención
Fig.
3. Nivel 2.
Acciones posturales.
La
atención es capturada por las señales propioceptivas. Si este movimiento es
mostrado sin tener en cuenta el contexto social, puede parecer peculiar.
Las señales
sensoriales que captan la atención en el nivel 2 son propioceptivas. Las
personas en este nivel atienden los movimientos de sus propios músculos y las
articulaciones. También observan los movimientos para mantener su atención, una parte del cuerpo se
mueve, y los movimientos se repiten intencionalmente (fig 3). Se deben observar
y tener cuidado con los objetos materiales tales como ropa y muebles que entren
en contacto con el cuerpo o que restringen el rango de movimiento.
Acciones motoras
Las acciones
espontáneas observadas, son acciones posturales como flexionar y estirar el
cuerpo y/o el ritmo, los movimientos bruscos del cuerpo pueden ser iniciados
por casualidad, pero parece que ocurre sin ninguna razón en particular, o
pueden estar en respuesta a alguna clave interna.
Fig.
4. Nivel 2.
Imitación de un movimiento grosero del
cuerpo. La imitación es una aproximación del movimiento demostrado.
La forma más simple
de la imitación es realmente a la inversa de la comprensión habitual del
término que uno quiere comunicar, en este caso los pacientes pueden reconocer
sus propias acciones cuando son imitados por
otros. Algunos pacientes, especialmente aquellos con demencia, pueden
tener problemas para iniciar un movimiento, el terapeuta puede guiarlos a
través de la primera parte del movimiento para ver si presenta facilidad para
la imitación. Las aproximaciones de la acción postural demostrada por un
terapeuta puede esperar, lo que es importante tener en cuenta es que el
paciente está asistiendo a una manifestación y trata de repetir la acción
(fig.4). En la selección de una acción, el terapeuta debe considerar la
cantidad de coordinación y el equilibrio necesario, como por ejemplo de
aquellos saltos obviamente que requieran la coordinación de las cuatro
extremidades que son mucho más difíciles de flexionar como si fuera a tocar los
dedos del pie.
Los ejercicios que
se puede hacer con movimientos son los brazos en posición vertical, la cintura
y el cuello. Estos ejercicios son o pueden ser para tratar de mover una parte
del cuerpo a la vez, pero en algunos casos el paciente puede negarse para
realizar los ejercicios en el suelo.
El terapeuta puede
acompañar con una directiva demostrada con palabras. Los verbos y pronombres
parecen ser los más significativos: tales como "Mira", "Mírame",
"pruébalo". Las palabras seleccionadas para las oraciones deben ser
sencillas y cortas.
Conocimiento consciente
La sensación física
provoca mover la posición del cuerpo en el espacio. El proceso de
auto-regulación puede ser iniciado por una conexión entre una señal
somatosensorial y una acción postural, con el propósito de avanzar para que el
paciente se sienta bien. El movimiento puede ser sostenido hasta experimentar
una sensación de incomodidad, que puede estar influenciado por la resistencia física
del individuo. Las acciones posturales parecen orientar a los pacientes. La
atención por lo general puede ser sostenida de 5 a 10 minutos.
Limitaciones
Atención
El conocimiento del
entorno externo no se extiende más allá de los límites de los movimientos del
cuerpo. Las posturas, los gestos, y el ritmo se hacen en respuesta a los
estímulos internos que le hacen sentirse bien, no considera su apariencia hacia
los demás en el entorno externo. Distrae la atención fácilmente por los
movimientos de los demás, por sus propios movimientos, y por la música. Los
objetos materiales y las personas sólo se dan cuenta de manera transitoria.
Acciones motoras
Las acciones
espontáneas posturales características de este nivel, frecuentemente parecen no
tener sentido. Los gestos, el mirar las partes del cuerpo, los movimientos de
los dedos, y las acciones de auto-mutilación, incluso puede parecer extraño. La
capacidad de una persona para imitar una directiva demostrada está restringida
por los movimientos groseros del cuerpo, y otras manifestaciones e
instrucciones verbales que se ignoran.
Conocimiento consciente
Las sensaciones
parecen estar limitadas a los reconocimientos subliminales del nivel 1 y las
sensaciones físicas de posición en el espacio y el movimiento. Hay una falta de
consideración de las señales externas que pueden actuar como una de las causas
que intervienen en una relación de causa y efecto.
Hay una incapacidad
para cumplir con las instrucciones de otras personas o las cualidades de los
objetos materiales.
Los movimientos son
lentos pero por lo general con una calidad lenta, gran parte del día se la pasa
sentado de brazos cruzados mirando programas de televisión o el espacio. Los
recuerdos de los eventos pasados son casi impalpables para las personas que no comparten los
recuerdos. No esta considerada la planificación a futuro.
La restricción
cognitiva más importante, es que en este nivel las personas no son conscientes
del efecto que sus acciones tienen sobre los objetos o de otras personas, en su
lugar, la atención se dirige a las partes de sus cuerpos. La gran ventaja es
que estas personas son capaces de organizar sus acciones para imitar las
acciones posturales.
Nivel 3 acciones manuales
Activo
Atención
La atención se
desplaza desde el yo interno al medio ambiente externo. Las señales que captan
la atención son táctiles. Los objetos físicos en el entorno externo indican una
acción motora, como por ejemplo, una pelota en movimiento o no que capta su atención,
esta se dirige también a las superficies exteriores de los objetos, los
pacientes pueden frotar, acariciar, o hacer una inspección visual de estas
superficies con gran detalle, incluso cuando manipulan los objetos comunes.
Acciones motoras
Fig.
5. Nivel 3.
Acciones manuales.
Acción
repetitiva. La acción puede parecerse a un movimiento familiar, como se observa
en esta ilustración. Otras acciones pueden referirse a un sentido personal de
bienestar físico.
Una acción manual
puede ser iniciada por otra persona mediante la demostración del movimiento.
Para la imitación en aquellos pacientes con apraxia, se puede realizar mediante
la colocación de un objeto (por ejemplo, una barra de jabón) en las manos de
los pacientes e iniciar un movimiento asociado (lavado de las mismas). La
mayoría de las personas evaluadas en este nivel pueden imitar una acción
demostrada. Ejemplos muy prácticos para llevar a cabo, pueden ser realizar
tareas con una sola acción repetitiva
como: un collar de cuentas, pelar
zanahorias, doblar la ropa de cama, y lavar de las tablas donde se corta la
carne o vegetales. Las palabras que se acompañan deben estar limitadas a los
nombres simples y los verbos en frases cortas.
Fig.
6. Nivel 3.
La
toma de conciencia acerca de la posibilidad de un objeto familiar, puede
provocar una acción familiar. La sensibilidad al observar su bandera estimula
la colocación de su mano sobre el pecho.
En este nivel las
acciones manuales mantienen las acciones repetitivas, ejemplo de ello es cuando
un modelo de acción se lleva a cabo y se repite varias veces, como cuando se
hace rebotar una pelota sobre una pared y en el suelo y este la captura varias
veces. Obviamente las secuencias motoras gruesas que se hacen por turnos o
cuando se pasan la pelota alrededor de un círculo por el cuerpo se notan. (en
oportunidades los pacientes que funcionan en el nivel 2 hacen rebotar una
pelota, pero no siguen esas secuencias.) La acción repetitiva se puede
continuar hasta que los pasos obvios han sido alcanzados. Por ejemplo, un
proyecto de artesanía se mantendrá hasta que terminen los suministros o se
quede sin espacio. La intensa concentración en acciones aparentemente monótonas
puede ser observada (Fig. 6.).
Conocimiento consciente
Los objetos materiales
son manipulados ya que las propiedades son interesantes para el paciente,
ocasionalmente acarician los objetos de una manera que parece muy particular
para aquellos observadores externos. Tanto las caricias, los golpes, moler o
picar, retorcer, dejar caer o tocar un objeto sin ningún motivo aparente más
allá del interés en la conexión de una acción manual a un objeto material, y
aquellas acciones ruidosas o destructivas pueden ser molestos para los
cuidadores.
Las señales
táctiles y manuales producen la sensación de tocar. Los sentimientos
relacionados pueden incluir: peso, presión y temperatura. El sentido del tacto
se puede evaluar con pruebas estereognósicas. Para una mejor comprensión, la
estereognosis es la facultad de percibir la forma y naturaleza de los objetos
por el tacto, esta evaluación puede ser realizada por una persona mediante un
objeto común, como una llave o una moneda, pidiéndole que lo identifiquen sin
mirarlo, algunas evaluaciones pueden ser realizadas también colocando objetos
dentro de una caja semi-cerrada y solicitarle al paciente que introduzca la
mano dentro de ella, la persona debe sentir el objeto y extraer una conclusión
acerca de lo que es, en base a experiencias pasadas con el objeto. La
estereognosis es una forma de pensamiento que se basa en una conexión entre la
capacidad sensorial relacionada con el recuerdo mediante el tacto (clave) y una
acción manual (sensación de la llave). Esta conexión debe hacerse en el nivel
3.
En este nivel la
persona se da cuenta de las relaciones de causa y efecto, como también de las
conexiones entre una señal táctil y una acción manual. La señal táctil es
producida por un objeto que es externo al organismo, para esto hay que pensar
que es necesario entender al objeto como algo separado de uno mismo. La
separación entre la persona y el objeto, se basa en señales táctiles y acciones
manuales. La acción puede producir un efecto del azar, en el entorno externo y
se puede repetir siempre y cuando el efecto sea interesante.
La capacidad de
atención en este nivel se mide en módulos de media hora, con cierta
variabilidad en función del diagnóstico y otras diferencias individuales.
Algunos recuerdos de las experiencias de trabajo anteriores pueden ser
obtenidos y están relacionados con acciones manuales presentes.
Limitaciones
Atención
El conocimiento de
los objetos materiales se limita a estímulos táctiles, visuales y auditivas que
no parecen tener mucho sentido. La atención se limita a lo que se puede tocar y
manipular.
Acciones motoras
Las acciones
espontáneas repetitivas pueden parecer monótonas, tontas, idiosincrásicas, y
sin propósito aparente.
De acuerdo a las
normas ordinarias de conducta de aquellos pacientes que funcionan en el nivel
3, pueden ser inapropiadas e impredecibles, como por ejemplo usar la cuchara
para tomar sopa y colocarla en una pecera, comer plantas de la casa, reordenar
las pertenencias personales de otras personas, descolgar el teléfono cada vez
que camina cerca de el, o llevarse todos los ceniceros. Las acciones manuales
no son el objetivo directo, y las personas
que funcionan en este nivel frecuentemente se encuentran sorprendidas de
ver que han completado un proyecto. Las únicas acciones que van a imitar son
manipulaciones concretas de los objetos materiales, y de a una acción a la vez.
El repertorio de las acciones que cumplen estos criterios, es bastante
restringido. La calidad de estas acciones por lo general es pobre, debido a que
las acciones no están conectadas a una meta.
Conocimiento consciente
En este nivel las
personas no conectan sus acciones manuales para que un objetivo sea útil. Su
comprensión del medio ambiente extemo se limita a sus propias acciones sobre
los objetos, la causa y efecto son frecuentemente ignorados o malinterpretados,
esta actitud toma la forma de pensamiento mágico, es decir creer que sus
acciones causan un efecto que es en realidad, el resultado de otras causas que
no tienen en cuenta (por ejemplo, si pisan con el pie pueden encender el
televisor) socialmente a estas personas dado que parecen ser bastante
egocéntricas, están interesados en sus acciones motrices propias y no son
capaces de considerar un gran número de puntos de vista externos.
Las acciones
motrices son lentas, vulgarmente como si se movieran a paso de tortuga: se observan
despistes de los objetos materiales, es decir andar detrás de los demás sin
prisa, pasarse de largo por la sala de estar, incluso cuando se lo anima a
moverse más rápido. La excepción es cuando la persona esta hiperactiva, pero
distraída, las acciones motrices de este tipo de pacientes son rápidas, pero su
rendimiento funcional es más lento debido a su distracción.
La desorientación
de lugar o espacio, puede estar presente. Con respecto a la desorientación en
el lugar, este se evalúa pidiendo a los pacientes que identifiquen su ubicación
actual en un entorno institucional, como por ejemplo en un hospital
psiquiátrico. En tanto la desorientación en el espacio puede ser evaluada
mediante la observación de los pacientes, los movimientos dentro del marco institucional,
como la búsqueda de sus habitaciones, el baño, o el profesional. Se cree que la
desorientación es un diagnóstico específico, pero puede estar más relacionado
con el grado de discapacidad. Según Allen, la experiencia clínica sugiere que
una desorientación en el espacio, tiene importantes implicaciones funcionales
con respecto a la discapacidad cognitiva.
Mientras el
paciente camine no es señal de que este limitado físicamente, pero puede que si
este cognitivamente restringido. Los pacientes desorientados se pierden y en el
hospital tienen problemas para recordar donde se encuentran su dormitorio,
baño, sala, y el terapeuta. Las personas activas tienden a caminar y perderse,
en tanto algunas se adaptan siguiendo el ejemplo de otras personas, aunque con
frecuencia en el lugar equivocado. Pueden ser necesarias mantener las puertas
cerradas para protegerlos de que se pierdan por desorientación. Las abrazaderas
similares a las detectoras de robo, generan una alarma en las puertas y estas
se pueden conectar a una prenda de vestir para aquellas personas que deambulan
por la institución, de modo tal que los cuidadores pueden ser alertados si el
paciente sale de un área protegida.
La capacidad de
atención, parece estar definida por la longitud del tiempo en el cual una
acción repetitiva puede ser realizada. Los factores externos tales como la
fatiga física, la falta de espacio, o quedarse sin suministros parecen influir
en la duración de la atención. El lapso de atención es corto, y la atención se
desvía fácilmente por otros estímulos táctiles que se encuentran en el medio
ambiente.
Los recuerdos de
aquellos hechos ocurridos el pasado son con frecuencia imprecisos en relación a
otros que no comparten su relato. La información de los recuerdos puede ser mal
interpretados o interpretables. Algunos reportes implican una confabulación, es
decir, los pacientes utilizan los hechos pasados para llenar los vacíos
que hay en su memoria en un intento por dar un informe organizado. Por lo tanto
los recuerdos del pasado no son confiables. Una historia de vida no se puede
organizar en un período de tiempo significativo. El futuro no se considera o se
considera poco realista. La conciencia del tiempo se limita solamente a un
interés en el aquí y ahora.
La principal limitación
es que las acciones de los pacientes son lentas y no tienen sentido a menos que
sean dirigidos por otra persona. La gran ventaja es que los pacientes se dan
cuenta del efecto que sus acciones tienen en el manual de señales táctiles y
repiten la operación.
Nivel 4 – acciones dirigidas hacia una meta
Activo
Atención
Fig.
7. Nivel 4.
Acciones dirigidas hacia una meta.
Una
señal claramente visible. Esta cafetera es una invitación para tomar una taza
de café, pero todos los suministros necesarios deben estar visibles. Como regla
general, las personas en el nivel 4 no van a la heladera o nevera para
encontrar la crema, que esta aparenta estar "oculta".
Las señales motoras
visuales que capturan la atención en este nivel son claramente visibles (Fig.
7.). El color y la forma parecen predominar, los objetos de dos dimensiones
parecen dar señales más claras que los objetos tridimensionales. Una muestra de
un proyecto captura su atención, la muestra se concreta cuando con frecuencia
se quiere hacer una réplica exacta de la misma. También prestará atención a
otras distinciones sorprendentemente visibles, como arriba o abajo, derecha o
izquierda, delante o detrás, el número, vertical u horizontal, y la cantidad.
La atención se dirige hacia una señal a la vez. Las preguntas que pueden hacer
son: ¿Es esto suficiente liso? ¿Esto esta suficiente manchado? Estos
interrogantes nos indican que son conscientes de los efectos de sus acciones
que están implícitas en las preguntas y son concientes de un objetivo previsto.
Acciones motoras
Las acciones
espontáneas son el objetivo que movilizan en este nivel, algunas acciones
manuales familiares pueden ser utilizadas para lograr el objetivo. Las personas
de forma espontánea pueden llevar a cabo tareas familiares que no implican
nuevas instrucciones, como por ejemplo, tejer cuadrados como los hacen las
abuelitas, sin hacer referencia a un patrón se dan cuenta de los errores
visibles en el desempeño de tareas y pueden buscar ayuda para corregirlos.
Fig.
8. Nivel 4.
Se
requiere de una demostración visible. El terapeuta muestra la cantidad de masa
para verter en cada molde. Cuando se le da una directiva verbal tal como “medio
lleno” suele confundirlo.
Las personas pueden
imitar una directiva demostrada de a un paso a la vez. Las instrucciones deben
ser claramente visibles y los objetos que cubren las cosas, como el papel
carbón, son confusas. Pueden imitar una acción que implica una relación entre
dos objetos, si esto puede fácilmente asimilarlo. Las palabras que describen
estas acciones, por ejemplo, "mover la imagen un poco dentro en la madera
para hacer un cuadro," pueden acompañar a esta manifestación relacionadas
entre dos objetos que se utilizan para guiar los movimientos, como en el
movimiento de la imagen, pero la atención del mismo no podrán ser sostenido a
través de varios movimientos, como en la correcta separación de los azulejos.
Por lo general la gente tiene que demostrar lo que debe hacer, y rara vez puede
seguir una directiva si no se le habla con una demostración. Los que hablan un
idioma extranjero por lo general puede seguir una demostración sin dirección
verbal (Fig. 8.).
Conocimiento consciente
Para lograr imitar
una meta dirigida, una acción debe cumplir con el procedimiento demostrado. Las
personas deben cumplir con un procedimiento típico para alcanzar una meta. Para
aquellas señales sensoriales que son bien atendidas, no es necesario
proporcionar tanta información, son cosas que la persona puede ver y tocar. Las
señales palpables y visibles se conocen como señales tangibles. Las acciones
motrices son intencionales y por lo tanto significativas. El comportamiento con
propósitos útiles es un término común de terapia ocupacional, y además esta
introducido en el continuum de los niveles cognitivos fundamentalmente en este
nivel.
La observación es
una sensación, aunque parece ser una simple declaración es muy importante. Si
en este nivel los pacientes pueden ver la propiedad de un objeto, esta
habilidad puede ser utilizada si las propiedades de los objetos materiales
deben ser atendidas para que sean visibles. En el nivel 4 ver es creer. La
relación causa-efecto establecida, conecta una señal visual sorprendente a una
meta manual. Pueden ser entendidas el efecto visible en cadena de la causa y efecto.
Esto se aplica a la conducta social, de este modo, pueden ser entendidas las
reglas visibles de la conducta (por ejemplo, cuando las camisas abotonadas
están correctas).
Tanto el proceso de
hacer una tarea y la meta alcanzada, son verificados por un examen visual de un
proyecto terminado. Durante el proceso de una muestra completa se guía el
comportamiento. Después de que un proyecto se haya completado estas personas
pueden verificar los resultados de sus acciones comparando su proyecto con la
muestra. La comparación visual verifica la idea de que sus acciones motoras han sido dirigidas hacia el
logro de un objetivo deseado.
Un objetivo orienta
a las personas acerca de lo que hayan hecho y que tienen que hacer a
continuación, los comportamientos que interfieran con un propósito visible
puede ser auto-inhibido. Varias acciones familiares pueden ser una parte de los
pasos del procedimiento de trabajo, con un conocimiento de cómo varios tipos de
acciones motoras se combinan para completar la tarea deseada.
El ritmo es más
lento en el nivel 4. Muchas personas parecen funcionar de una manera pausada o
desacelerada. No hay prisa por llegar a la meta. Para otros, el proceso es
deliberado e intenso, pero el ritmo para alcanzar la meta sigue siendo lento. La
distracción en el nivel 4 se caracteriza por la reanudación de las acciones
motrices auto-dirigidas necesarias después de una interrupción. Estas
diferencias entre los pacientes parecen estar relacionados con los síntomas de
diagnóstico de enfermedades psiquiátricas.
En este nivel las
señales visuales y acciones dirigidas a un objetivo marcan el paso del tiempo.
La gente nota un patrón regular de los acontecimientos y las expectativas
básicas de la noción de que estos patrones seguirán las acciones de otras
personas, al establecer secuencias de rutina y los horarios, estos son notados y utilizados para anticipar
eventos futuros.
La conciencia del
tiempo se extiende hasta la terminación de una tarea, pero la atención por lo
general no se extiende más allá de una hora. En este nivel los pacientes suelen
estar orientados con respecto a fechas, lugar y personas, con la posible
excepción de dar una fecha exacta. En este nivel, las fechas son importantes
para que el individuo las recuerde, pero no pueden saber la fecha de hoy. La
fecha no puede ser una buena medida de orientación. Por ejemplo, con frecuencia tienen que verificar
la fecha para poder escribir un cheque. El día de la semana puede ser una mejor
medida de orientación temporal. Los recuerdos sobre el pasado de las acciones
dirigidas a una meta se pueden describir con coherencia.
Limitación
Atención
La toma de
conciencia de los objetos materiales se limita a las señales palpables. Su
dependencia visual para entender la realidad puede ser observada cuando se
detecta dificultad en las personas, puede ocurrir también que en el encuentro
con los objetos familiares cubran las cosas con papel, como los armarios para
almacenamiento, las juntas de las cerámicas pueden ser cubiertas hasta el
fondo, en el interior o en el reverso. Con respecto a las relaciones sostenidas
entre las propiedades perceptibles de los objetos, existen algunos problemas
dado que superponen los bordes de dos objetos o dejan un espacio vacío entre
ellos. El color y forma parecen ser las señales visuales más llamativas. La
atención se restringe aún más de a una señal a la vez, no pueden considerar dos
señales al mismo tiempo. La diferencia entre los niveles 3, 4 y 5 se ve
influenciada por la atención de estas limitaciones.
La realización de
un mosaico o azulejo muestra la diferencia. En el nivel 3, los pacientes están
interesados en la
acción manual en lo que refiere a la forma de colocación de los azulejos,
generalmente se colocan en filas hasta que se quede sin espacio, pero no se presta
atención al color de los azulejos. Si se les entrega una mezcla de colores, se
produce un patrón aleatorio de colores que generalmente se produce porque no
hay criterios de selección de color para
utilizar. La ubicación de los azulejos en la parte superior de una pila
o el que esta más cercano al paciente, determina cual es qué el se utiliza En
este nivel, los pacientes prestan atención en relación al color de los azulejos
y por lo general prefieren un tablero de ajedrez. En principio no se presta atención
al espacio entre los azulejos o al ajuste general dentro del espacio de
trabajo, aunque más tarde los ajustes suelen ser necesarios. Se pude utilizar
muy poco o mucho pegamento. Tanto el espaciado, encolado, y la colocación
requieren la atención de las relaciones entre las propiedades visuales de los
objetos. Las señales relacionadas con esto son atendidas en el nivel 5. Las
limitaciones de atención tienen errores en el desempeño de tareas que se pueden
utilizar para diferenciar entre los niveles cognitivos.
El uso de una
muestra para identificar un objetivo concreto, es decir que las personas en
este nivel prefieren hacer una coincidencia exacta de la muestra en relación a
lo que ven. La razón de esto puede ser debido a que carecen de las habilidades
de alto nivel, necesarios para imaginar los cambios de un color diferente, el
tamaño o forma en que se realice en un proyecto.
La dependencia de
las señales visuales influye en la selección del objetivo. La selección se
limita a lo que ven. Terapia Ocupacional con frecuencia tiene distintas
muestras que contiene los proyectos para que los pacientes puedan llevarlos a
cabo. Otras relaciones visuales, como fotografías o dibujos, parecen causar
confusión en el nivel 4. Las discusiones verbales acerca de las posibles metas
son aún más problemáticas. Los objetivos determinados de los pacientes parecen
estar restringidas a las actividades y al diseño de otras personas que para
ellos. Es raro que otros objetivos sean solicitados o realizados.
Si los materiales
físicos requieren de la comprensión de la relación entre los objetos, la
persona tiene que decir exactamente qué hacer. Por ejemplo, en la técnica del
decoupage el individuo no puede extender el pegamento guardando distancia sobre
el borde de la imagen, o cuando la imagen se coloca entre los bordes de madera
pero estos sobresalen de la madera. El problema con el pegamento no es
evidente. En el nivel 4 la gente no saca conclusiones sobre la causa de un
problema que no pueden verlas. Se debe mostrar cuál es la causa del problema.
La relación debe ser concreta y debe ser señalado. No entiende cuando le
explican las relaciones abstractas.
Acciones motoras
En este nivel las
acciones espontáneas son objetivos dirigidos y se limitan a objetos palpables
en el medio ambiente. Es una pequeña iniciativa que toman para poner fin a los
objetos que no se puede ver o para sugerir un nuevo objetivo a menos que una
muestra visible este presente (Fig. 9).
Fig.
9. Nivel 4.
Las
personas suelen no darse cuenta de señales que están parcialmente ocultas, como
por ejemplo los zapatos que están debajo de la cama y no son visibles a menos
que se inclinen para verlos. La acción se realiza porque cree que podría estar
allí. En este nivel no puede generar una hipótesis, debido a que es el
requisito previo para la conducta de búsqueda.
Las personas se
limitan a las metas y a los objetos situados en su entorno por otras personas.
Las acciones espontáneas de las personas están restringidos por otro factor: No
tienen la capacidad para inventar nuevas acciones motoras. Se limitan a las
acciones motoras familiares. Las tareas que requieren el aprendizaje no se
pueden hacer de forma independiente.
La imitación esta
también restringida a las acciones que son palpables, y las acciones preferidas
son repeticiones de acciones familiares.
Fig. 2-11. Nivel 4.
No
darse cuenta de las señales parcialmente ocultas. La imagen de este hombre
representa la falta de atención a las señales que no son claramente visibles,
como por ejemplo: No se ha afeitado debajo de la barbilla o mentón, no se ha
peinado la parte posterior de la cabeza, haberse escondido o arreglado la parte
lateral de su camisa, o no se ha preocupado por usar una camisa que está sucia.
Desafortunadamente,
muchas de las tareas implican numerosas propiedades abstractas no palpables y
relacionadas entre sí. La incapacidad para dar cuenta de estas señales hace que
ocurran numerosos errores (Fig. 10.).
Es importante tener
en cuenta que la gente en este nivel no puede corregir muchos errores, aún
cuando la solución les sea demostrada. Puede que ocurran dos cosas a) que deje
de funcionar, o b) repetir la acción motora que estaba mal la primera vez. Su
éxito en el seguimiento de una demostración acerca de cómo corregir un error se
ve influenciada por la visibilidad de la corrección. Las correcciones obvias
pueden ser imitadas, pero cuando son simbólicas no pueden hacerlo. Como
resultado, los terapeutas pierden tiempo en corregir dada la gran cantidad de
errores que estas personas cometen, porque son incapaces de ver cómo lo hacen
ellos mismos.
Las demostraciones
se siguen de a un paso por vez. Si ocurre que son demostradas dos acciones
motoras a la vez, estas no se conservan, por lo que el paciente hará la primera
y luego se detendrá para preguntar: ¿Qué debo hacer a continuación? En este
nivel las personas son conscientes de que debe haber un paso más, porque el
objetivo no se ha logrado y porque su proyecto no se parece a la muestra. Los
pacientes imitan la demostración para lograr el objetivo, pero no tienen la
capacidad de explorar la relación entre dos pasos.
Conocimiento consciente
El pensamiento se
limita al cumplimiento de los procedimientos típicos. Las personas no exploran
nuevas acciones motoras, y no dirigen su atención a las propiedades
relacionadas con los objetos materiales. Se puede o no reconocer los errores
cometidos en la realización de una tarea, y puede ser incapaz de corregir estos
errores (Fig. 11.).
Fig.
11. Nivel 4.
Los
errores deben ser corregidos por el terapeuta. El problema en este ejemplo está
claramente visible. Los azulejos no encajan en el salvamanteles o mantel
individual. La corrección del problema depende de una relación o asociación
concreta, es decir el espacio entre los azulejos. En este nivel existe una gran
variabilidad en la corrección de este problema: Algunas personas pueden
corregir generalmente con dificultad, mientras que otros no pueden hacerlo.
Puede que ocurran
errores difíciles por problemas de interpretación, especialmente cuando una
persona dice: "quiero hacerlo de esa manera", o "No
importa", es decir la persona está negando la existencia de un error. El
terapeuta puede estar en la incómoda posición de tener que enfrentar un juicio
de valor personal, en relación a la calidad de mano de obra que resulta de la
falta de atención a las propiedades de los objetos relacionados. Suele ocurrir
que sea inútil la discusión con estos pacientes, debido a que no tienen en
cuenta las propiedades abstractas de los objetos materiales. Un problema
similar y muy común es cuando estas personas niegan la existencia de su
discapacidad.
Numerosas
actividades de la vida diaria (AVD) requieren la atención entre la relación de
las señales concretas y abstractas. Es importante destacar que es necesario
mejorar nuestra comprensión acerca de las dificultades que las personas con
discapacidad cognitiva tienen con estas señales.
El comportamiento
social de las personas que funcionan en este nivel también está influenciado
por las conexiones entre sus acciones dirigidas a un objetivo y a las señales
visibles. Las reglas de conducta que se siguen se limitan a los pacientes que
pretenden un objetivo y debe ser aparentemente visible. Las reglas sutiles y
los objetivos de los demás son por lo general desatendidos (Fig. 12). El
propósito de su objetivos motores está ligado al aquí y ahora, aunque todavía
tiene una calidad egocéntrica.
Fig.
12. Nivel 4.
Falta
de visión de las metas de los demás.
Estos
pacientes están esperando pasar por una puerta cerrada y no consideran la idea
de que pueden estar bloqueando el camino de la terapeuta, dado que es quién
tiene la llave.
La capacidad de
atención, se mide en términos de horas, y se limita al aquí y ahora de un
objetivo inmediato. Las personas prefieren proyectos rápidos, por lo general
aquellas tareas que se pueden completar en una sola sesión programada para una
hora aproximadamente. Los proyectos que requieren de tres o más sesiones pueden
ser rechazadas. Las acciones con un propósito que se limitan a las señales
visuales son difíciles de mantener cuando la persona se separa de la señal
visual. Por lo general los que están en este nivel prefieren alcanzar la meta antes de tener que
dejar el área de trabajo y por lo tanto esto limita para que realice tareas a
corto plazo.
El reloj tiene una
asociación relacionada con los objetivos inmediatos que son importantes para el
individuo, por ejemplo, la hora del almuerzo, el tiempo para fumarse un
cigarrillo, o el final de una jornada de trabajo. Es necesario tener en cuenta
otros usos de los relojes y calendarios, sin embargo el reloj no proporciona
información significativa, los profesionales deben compensar diciendo: "Es
hora de limpiar ahora", o "Usted tiene 10 minutos para terminar la
tarea." La gente en este nivel mira el reloj, pero el tiempo registrado no
influye en el ritmo de su comportamiento.
Los recuerdos de
sus historias de vida pueden ser desorganizados, mal interpretados, no se
pueden interpretar, o son delirantes. Los déficits de memoria son actualmente
pensados como un diagnóstico, pero una vez más el déficit puede ser una
característica de la severidad de la discapacidad. Las Metas para el futuro,
con frecuencia reflejan el estilo de vida del pasado. Cuando al paciente se le
requieren las metas para el futuro frecuentemente son poco realistas
La principal
limitación en estos pacientes en que no exploran nuevas acciones motoras y no
dirigen su atención a las propiedades relacionadas con los objetos materiales.
Los procedimientos para realizar nuevas acciones y metas deben ser inventadas
por otros. La gran ventaja es que las acciones son dirigidas hacia una meta.
Nivel 5 acciones
exploratorias
Activo
Atención
En este nivel, las
señales están relacionadas con la captura de la atención. Las señales
relacionadas contienen propiedades que pueden ser percibidas por uno de los
cinco sentidos, por lo que las señales visibles parecen ser los más
importantes. La relación es entre dos o más objetos materiales.
La relación entre
las señales pueden ser aún más distinguidas por su perceptibilidad, es decir,
si es concreto o abstracto. Las relaciones concretas son entre dos o más
propiedades que pueden ser percibidas (visibles). En las relaciones abstractas
una de las propiedades relacionadas es perceptible y la otra propiedad es
intangible o requiere el uso de imágenes. Algunos ejemplos de las acciones que
involucran las relaciones concretas pueden ser que se superponen los bordes de
los objetos, dejar un espacio entre los objetos, montaje de piezas irregulares en conjunto, seleccionar el
volumen correcto de pegamento, hacer coincidir los tonos del color del
maquillaje con el tono de la piel, mezclar los ingredientes como si fuera a
cocinar y, en menor medida, el dominio por encima y por debajo de los tejidos.
Por otra parte, los ejemplos que a continuación se detallan, son ejemplos de
acciones que involucran relaciones abstractas tales como encontrar burbujas de
aire fuera de la arcilla, la rotación de los objetos en el espacio, medir y
cortar los elementos que encajan entre sí como piezas de madera, cerrar el nudo
en un trabajo de macramé que pueda combinar por encima y por debajo, y por
ambos laterales, y trabajar con los patrones que contienen una línea diagonal.
Las relaciones concretas se pueden observar en el nivel 5; en tanto las
relaciones abstractas se utilizan en el nivel 6 (Fig. 13).
Fig.
13. Nivel 5.
Acciones exploratorias.
El
montaje del tarjetero o posa-cartas, exige prestar atención a la orientación de
las piezas. Los posibles errores que se detectan y se corrigen en este nivel
son: una incorrecta colocación de las piezas delantera y trasera (A), el hecho
de colocar ambas piezas en la parte superior de la inferior (B), y la falta de
colocar la pieza frontal por encima de la artesa lápiz (C) .
La atención se
sustenta en las variaciones relacionadas con las acciones motoras. Las acciones
familiares se complementan con la nueva información sugerida y están
relacionadas con señales concretas. Las acciones motoras son muy variadas en
respuesta a la nueva información.
Acciones motoras
Las acciones
espontáneas motoras, son variaciones de exploración, la producción de objetos
físicos y los métodos de trabajo. Más o menos presión, fuerza, velocidad, o si
se utilizará espacio. Las acciones producen un efecto observable en los objetos
materiales. Los individuos comprueban al mirar como una variación en sus
acciones puede influenciar los objetos físicos. Se observa que hay iniciativa para descubrir
nuevas formas de hacer las cosas.
Pueden imitar una
serie de directivas. La longitud de la serie varía según el grado de
familiaridad que el individuo tiene con la tarea, como regla general, una serie
cómoda puede ser tres pasos familiares, más un nuevo paso. Estas personas son
capaces de seguir una demostración de una acción motora nueva que implica la
presencia de señales concretas relacionadas.
Las instrucciones
escritas y los diagramas pueden ser seguidos de forma limitada. Las
instrucciones deben contener acciones familiares motoras. Aquellas nuevas
acciones que el individuo debe aprender a hacer, deben ser demostraras
previamente (Fig. 14.).
Fig.
14. Nivel 5.
Las
nuevas acciones deben ser demostradas. Verter líquido en un molde de cerámica
es un proceso desconocido para muchas personas. En este nivel se puede aprender
un nuevo proceso, pero el procedimiento debe ser demostrado por el terapeuta.
La duración del tiempo esta condicionado al deslizamiento en el molde que está
influenciado por, la evaporación, absorción y propiedades abstractas. Los errores
relacionados con estas señales simbólicas deben ser explicados por el
terapeuta.
Conocimiento consciente
Las acciones de
exploración de las propiedades relacionadas con los objetos materiales son
auto-controladas, donde los efectos de las acciones de búsqueda se evalúan. Los
efectos deseados se siguen, y las acciones que producen efectos indeseables
están inhibidas. Los estudios pueden permitir descubrir que nuevos efectos
pueden ser evaluados y, si se desea, que estos se repitan. Esta evaluación
permite que el individuo pueda guiar su propia conducta, el propósito es
auto-controlado. La experiencia en este nivel esta relacionada con el efecto de
las acciones motoras en relación a los objetos materiales. La forma de
pensamiento es un razonamiento inductivo, este va de lo particular a lo general
y se basa en la idea de que lo que es práctico para los efectos de la acción
motora donde un efecto se extenderá a una clase de acciones motoras. La
formación de estas inducciones caracteriza a la experiencia de pensamiento.
El proceso se
manifiesta por ensayo y error para resolver problemas. Una acción abierta ha
sido probada y evaluada y se entiende después de que la acción se ha realizado.
El ritmo del proceso es claro, es decir, se está moviendo a una velocidad
normal, en lo que refiere al intervalo de nivel de atención sigue estando
relacionado con la tarea, pero se puede extender desde una sesión a otra. Por
lo general, la gente prefiere las tareas que pueden ser completadas dentro de
dos a cinco sesiones. Cuando se da una estimación del tiempo que se tarda en
completar una tarea, por lo general proporciona información suficiente para
permitir una decisión independiente. Cuando existen diversas variaciones de un
tipo de tarea para completar como por ejemplo tres o cuatro retazos para armar
almohadas, esto puede hacer que mantengan la atención, por lo que la
orientación para el presente o para el hoy estén claros. La memoria es tan
clara como los acontecimientos del pasado y estos se organizan en una historia
de vida coherente, donde se adquieren los nuevos recuerdos de conocimientos
adquiridos a partir de ensayos abiertos y error.
Limitación
Atención
El conocimiento de
los objetos materiales se limita a los efectos que una acción manual tiene en
los objetos materiales, estos efectos deben ser perceptibles. En este nivel no
anticipan el efecto y por lo tanto no anticipan los errores. Hay que destacar
que ocurren numerosos errores porque no piensan antes de actuar (Fig. 15).
Fig.
15. Nivel 5.
No
pensar antes de actuar. La perforación de un agujero en la mesa, es un error
desafortunado. La gravedad de las consecuencias de un posible error es una
consideración importante para el terapeuta que trabaja con pacientes en este
nivel.
Acciones motoras
Las acciones
espontáneas exploratorias se limitan a las tareas de configuración y tolerancia
para el error, las exploraciones pueden ser costosas, ineficientes, o
peligrosas, y esto debe ser tenido en cuenta. En este nivel todavía se basan en
una demostración por medio de una directiva. La demostración puede exponer un
posible error, y esto puede explicarse por medio de una relación abstracta,
proponiendo medidas para evitar el error. Estas personas deben demostrar cómo
hacer las cosas, cuando se hace una explicación verbal sin demostración esto no
es significativo, ni ayuda al paciente a ser mas eficiente
Conocimiento consciente
Las personas en
este nivel no piensan antes de actuar, sino que no se detienen a reflexionar
sobre posibles cursos de acción y sus posibles consecuencias, describiéndose,
con frecuencia como falta de juicio o de un descuido de las reglas del
razonamiento científico. La persona no hace uso de los símbolos para planificar
las acciones motoras. El pensamiento se limita al razonamiento inductivo, dado
que aún el razonamiento deductivo no se produce. El auto-control se limita a
considerar las relaciones entre los atributos perceptibles de los objetos
materiales. Las relaciones de trabajo deben estar previstas y explicadas por
los demás. El comportamiento social puede tener una calidad más exigente o
demostrar pedantería. Las personas que funcionan en este nivel no se detienen a
considerar la posibilidad de que otras personas pueden tener planes autónomos,
por lo tanto, la idea de que puede haber alternativas de acción, necesidades o
derechos, no parece ocurrirles a ellos.
El proceso de hacer
una tarea es imprudente en este nivel. La supervisión de los accesos
restringidos es necesaria para proteger a estas personas de los errores, estos
pueden ser costosos o peligrosos. Por lo general los profesionales tienen
presente que estos accidentes puedan ocurrir. Es posible que la persona se
apresure a tomar una decisión acerca de qué hacer, por lo que lo hace impulsivo
al probarlo, y cambia el curso de acción de manera abrupta, el resultado puede
ser una serie de errores por descuido. Todo el proceso puede ser ineficiente o
imprudente. Las proyecciones hacia el futuro son similares, los pacientes no
tienen en cuenta las posibilidades y sus planes reflejan un juicio pobre (Fig.
16.).
Fig.
16. Nivel 5.
El
comportamiento social considera factores de a uno por vez. Los factores
relevantes que deben ser considerados para formar un plan de acción realista
con frecuencia son descuidados. Los pacientes pueden tener que "aprender
de la manera difícil", porque no comprenden o no consideran la existencia
de la necesidad de planificar el futuro.
La capacidad de
atención se fija por el número de errores cometidos, la tolerancia de los
individuos al error, el tipo de error cometido, y si el error se puede
corregir. Los errores en las tareas varían de acuerdo con el contenido de la
tarea, por ejemplo, tejer a crochet versus hacer puntos de costura. La
capacidad de concentración puede aumentar mediante la selección de contenido de
la tarea con el fin de minimizar la posibilidad de error.
La mayor
discapacidad en el nivel 5 es costosa, los errores imprudentes o peligrosos
deben ser prevenidos por otra persona o por el profesional. La mayor capacidad
de las personas en este nivel, es que pueden aprender a través del razonamiento
inductivo.
Nivel 6 acciones
planificadas
Activo
Atención
En este nivel las
señales sensoriales que captan la atención son señales simbólicas, estas toman
muchas formas, incluyendo la instrucción verbal, la instrucción por escrito,
las imágenes visuales, diagramas y dibujos. Las imágenes visuales parecen
corresponder naturalmente a las acciones motoras voluntarias, en el esfuerzo
para imaginar lo que las acciones de cada uno de los efectos tienden a ser. Las
imágenes son luego traducidas en palabras o diagramas, o ambos, siendo
necesarios para dar cuenta de los elementos impalpables de los objetos, la
gravedad, la evaporación, la absorción, el calor, espacio de tiempo, velocidad,
y lo tridimensional. Los ejemplos más específicos incluyen anticipar la
velocidad de una máquina, juntar objetos en tres dimensiones, utilizando los
sistemas de clasificación de palabras para cosas tales como los tipos de
esmaltes (lo brillante en comparación con lo opaco) y la anticipación de la
intoxicación por plomo de los esmaltes cerámicos. Las señales simbólicas se
utilizan para diseñar un curso de acción antes de realizar la acción.
Fig.
17. Nivel 6.
Acciones planificadas.
Tomarse
una pausa para pensar. La realización de una almohada puede incluir una serie
de decisiones simbólicas: la cantidad de tiempo requerido para completar el
proyecto, el rango probable de contracción de la tela, desteñido de la misma,
la combinación de las telas con otros
colores y con los otros muebles.
Un modo de acción
previamente diseñado permite sostener la atención, por lo que es necesario que
se pueda diseñar con anticipación aquellos intentos que puedan minimizar los
errores, sino que debe producirse además señales simbólicas que serán
utilizadas para resolver el problema. Las señales de uso simbólico suelen ir
acompañadas de una pausa en el rendimiento motor y el movimiento de las pupilas
de los ojos (Fig. 17.). El movimiento de los ojos refleja la actividad mental y
puede ser diferenciada cuando se observa una mirada en blanco, lo que indica
una falta de actividad mental simbólica.
Acciones motoras
Las acciones
espontáneas son precedidas por una pausa para pensar o para hacer preguntas. La
persona puede solicitar información sobre los posibles errores que no han
ocurrido. Las acciones espontáneas son autónomas en donde la nueva información
necesaria para realizar una nueva acción motora se puede obtener de un libro o
un diagrama. La supervisión, en forma de necesidad de mostrarle cómo hacer una
tarea, no es necesaria. La demostración puede ocurrir en conjunto con otras
formas simbólicas de instrucción, y las instrucciones verbales se pueden seguir
sin una demostración.
Fig.
18. Nivel 6.
Revisión
de las muestras disponibles. La expresión individual y la creatividad están
relacionadas con las características del paciente, a diferencia de las muestras
y elementos sugeridas por el terapeuta.
Las acciones
espontáneas observadas en este nivel tienen un carácter individual. Los
pensamientos independientes y los intereses para orientar estas acciones, y las
señales proporcionadas por los objetos materiales no son un factor determinante
de la conducta (Fig. 18). Los guías originales para la ejecución de las tareas
pueden ser planificadas y pueden ser acompañadas por una cuestión acerca de si
los elementos necesarios están disponibles o no.
Conocimiento consciente
La reflexión sobre
una serie de posibles acciones planificadas genera un propósito en este nivel.
El propósito puede ser un plan original, una reconsideración del plan original,
o una creación totalmente nueva. La experiencia se piensa como una forma de
razonamiento deductivo.
Las señales
simbólicas obligan a las personas a ir de lo general a lo específico. Un modo
de acción específico se selecciona de una base de datos generalizada. La
experiencia permite pensar en cual es el mejor camino a seguir.
Fig.
19. Nivel 6.
Planificación
del futuro. La regla para imprevistos observada en la imagen, representa la necesidad
de obtener cambio en dinero o monedas para poder utilizar el sistema de
transporte público.
Una
persona que no tiene la cantidad exacta de dinero para el boleto o ticket no
puede viajar en autobús o metro.
El proceso esta
encubierto por ensayo y error en lo relacionado con la resolución de problemas.
La comprensión de las relaciones de causa-efecto se basa en supuestos relativos
a las señales sensoriales y las acciones motoras y, las suposiciones que son
premisas establecidas en los símbolos. La persona puede considerar varias
premisas, junto con sus consecuencias previamente deducidas, por lo que el modo
de acción que se ha seleccionado, se cree que tiene las mejores consecuencias.
Las acciones motoras son totalmente auto-reguladas dado que la persona puede
pensar antes de actuar. El pensamiento contiene las normas de prevención de
numerosas conductas que se aplican a un plan más específico (Fig. 19.). El plan
original puede ser rediseñado o modificado como otras normas de prevención
puesto de manifiesto (Fig. 20.). El proceso se caracteriza por una reflexión
flexible acerca de la calidad del desempeño.
Fig.20.
Nivel 6.
Salida
de la ruta habitual. La gente en este nivel si son capaces de cambiar de plan cuando sea necesario, porque
pueden predecir o proyectar a futuro una actividad, pudiendo discernir sus
efectos y consecuencias, como errores y
aciertos.
También
puede hacer analogías en relación a hechos pasados y analizar las posibles
consecuencias de una mala acción.
Los símbolos se utilizan
para que una persona se proyecte en el pasado y en el futuro. En tanto la
capacidad de atención depende de factores ajenos a la tarea inmediata tales
como la duración de la hospitalización, las horas de visita, o los cumpleaños.
La cantidad de tiempo que la persona se compromete para llevar a cabo una tarea
se decide en el contexto de sus otras prioridades que eventualmente tenga o las
haya programado. Los eventos del pasado y el futuro se consideran y se utilizan
para orientar las prioridades de la persona donde el juicio debe ser claro.
Discapacidad
En teoría, este
Nivel fue diseñado para describir la ausencia de la discapacidad. La
investigación empírica de una población sin discapacidad indica que esto no siempre es cierto. Este
nivel se asocia con un fondo de alto nivel educativo y ocupacional, mientras
que el nivel 5 se asocia con un fondo de menor nivel educativo y ocupacional.
Esta distinción es importante cuando hay cierta expectativa acerca del
tratamiento, porque hay que decidir si se espera que el paciente vuelva a
funcionar en el nivel 5 o 6. La decisión se basa en la historia educativa y
ocupacional de los individuos.
En este nivel la
atención se dirige a anticipar los errores y la planificación de los modos de
acción para evitar errores. La capacidad de atención se define por los deseos
de los individuos y las prioridades. Las acciones espontáneas se planifican de
manera autónoma, y las direcciones no necesitan ser demostradas. La capacidad
de razonamiento deductivo puede confirmar o refutar la validez de un curso de
acción y la ayuda en lo que refiere a la selección de un curso alternativo de
acción. La resolución de problemas encubierto de ensayo-error se aplica a un
propósito reflexivo. Esta descripción no puede ser completa, debido a que se
han observado algunos atributos de una discapacidad en personas que son
evaluados en el nivel 6. Su problema puede estar relacionado con las
habilidades de clasificación.
Conclusiones
Esta
de mas decir que los niveles cognitivos de Claudia Allen son unos de los
descubrimientos mas notorios en el
ámbito de terapia ocupacional, sin duda ha abierto un amplio espectro acerca de
cómo hacer valoraciones con esta teoría.
Los terapeutas deberían
tener mas información acerca de su uso e interpretar como la persona funciona
en cada nivel, si tenemos en cuenta que estos niveles están organizados en un
sistema de procesamiento de la información, cuyo ingreso tiene que ver con la apertura
del foco de atención que presente al momento de brindar las directivas, debido
a que esta es la puerta de entrada para lograr un buen desempeño.
La información que
ingrese dependerá además del ambiente en el cual se este trabajando con el
paciente, dado que las señales sensoriales que este debe recibir deben llegar o
ser transmitidas lo mas clara posible.
Es por eso que se
debe trabajar con el paciente ordenadamente para poder obtener buenos
resultados, si no se consigue emitir la información necesaria no se podrá
lograr una acción motora acorde al nivel deseado o esperable.
Como en otras
publicaciones, recomiendo que se incluyan como posibilidades otras evaluaciones
para contrastar con las de esta teoría, debido a que de este modo se le da un
marco de fiabilidad y seguridad para continuar con las estrategias trazadas
oportunamente.
Aliento a los
terapeutas a involucrarse más con esta teoría, para poder lograr un mejor
intercambio de experiencia remitiendo toda la información que crean que es
indispensable que se conozca, es por ello que invito para que conozcan las paginas
Web de Claudia Allen.
Bibliografía
[2] Valverdi J. (2012) “El Marco de Referencia de la Discapacidad
Cognitiva de Claudia Allen” Pagina
Web
[3] Allen, C.K. (1985). Occupational
therapy for psychiatric diseases: Measurement and management of cognitive
disabilities. Boston: Little, Brown.
[4] Valverdi J. (2012) “Recorrido histórico del
modelo de la discapacidad cognitiva y su herramienta de evaluación: El ACLS-5
nueva versión”. Pagina Web
[5] Allen, C.K. (1990). Allen cognitive level
lest manual (with kit included). Colchester, CT: S & S/ Worldwide.
muchas gracias doctor por esta valiosa información
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