Recorrido histórico del modelo de la discapacidad
cognitiva
y su herramienta de evaluación:
El ACLS-5 nueva versión.
Autor: Jorge A. Valverdi
Doctor en Salud Mental y Adicciones -
USA.
Magíster en Salud Mental
y Adicciones - USA.
Auditor en la Dirección General de
Auditoría Médica del Ministerio de Salud. Santa Fe – Republica Argentina.
Integrante del equipo
terapéutico para la atención de personas con adicciones de la Red de Clínicas
Crecer. Santa Fe – Republica Argentina.
Director del Centro de dia “Un proyecto
de vida”- Santa Fe – Republica Argentina.
Resumen
El modelo teórico de Claudia Allen ha realizado aportes a
la ciencia por más de 40 años, en la actualidad continua haciéndolo, motivo por
el cual es necesario hacer una evaluación de su último “Manual para el Allen Cognitive Level Screen-5 (ACLS-5),
el cual incluye publicaciones, desarrollos teóricos y
organizacionales, antecedentes contextuales para las versiones anteriores de la
evaluación del cribado del ACL, así como esta nueva 5a versión
revisada. También se incorpora el término "cognición funcional" y se
explica como constructo el que se mide por la evaluación del cribado del ACL,
entre otras nuevas incorporaciones.
Abstract
The theoretical model of Claudia
Allen has made contributions to science for over 40
years, currently continues to do so, why it is necessary to make
an assessment of his latest "Manual
for the Allen Cognitive
Level Screen-5 (ACLS-5). This manual includes
publications, theoretical developments and organizational contextual background
of previous versions of ACL evaluation of screening
and this new 5th
revised version.It also incorporates the
term "cognitive function"
and explains how to construct, which is measured by the ACL evaluation of screening,
including incorporating them new.
Historia
del modelo de la discapacidad cognitiva
El modelo de la discapacidad cognitiva tiene sus principios
a finales de la década de los 60, Claudia Allen y sus colegas del Instituto
Psiquiátrico Pennsylvania de Filadelfia en ese entonces desarrollan una idea
acerca de cómo generar una escala que permita medir la capacidad cognitiva
global de las personas. En ese entonces, los "niveles cognitivos",
como fueron llamados consistían en seis niveles, eran un proceso continuo de
medición que permitían observar de manera clínica para determinar diferencias
cualitativas en la capacidad funcional para realizar las actividades[1].
La estructura original de estos niveles se basa en los seis
subestadios del período sensoriomotor de Piaget[2],
hay que destacar que este primer estadio abarca aproximadamente los dos
primeros años de vida del niño, donde pasa de la indiferenciación entre el
mundo externo y la propia acción
perceptiva y motora, a la construcción de un universo estable de
objetos permanentes, cuyo movimiento y organización están regidos por las leyes
del grupo de desplazamiento. Del mismo modo que las personas con discapacidad
cognitiva pierden funciones, en este estadio los niños adquieren nociones tales
como: a) Espacio, b) Tiempo y c) Causalidad.
En esa época, los terapeutas que trabajaron con esta autora
analizaron cuidadosamente las demandas de la actividad cognitiva mediante varios
de los proyectos de arte. En esa instancia observaron como los individuos
completaban estas tareas como un elemento importante de su proceso de
evaluación, siendo los elementos fundamentales azulejos y piezas de cuero. Sin
embargo, los profesionales prefirieron las piezas de cuero debido a su
practicidad para trasportar y facilidad de uso. Estos profesionales sentaron
las bases para la primera versión del kit de costura de cuero que se desarrolló
con la prueba del ACL, la misma no solo mide rápidamente el aprendizaje sino
que también las habilidades cognitivas.
In seeking to better
understand and thereby serve the needs of these individuals, Allen and other
therapists began a systematic and careful collection of observations of these
difficulties.Al tratar de
comprender mejor estas dificultades y por lo tanto responder a las necesidades
de estas personas, esta autora junto a otros terapeutas comenzaron a recoger
observaciones de manera cuidadosa y sistemática. Centrando su investigación en
como las "acciones sensoriomotoras originadas de las estructuras
bioquímicas del cerebro producen limitaciones observables y medibles en el
comportamiento de la tareas de rutina" (Allen, 1985 p.31)[3].
Esta autora, para poder evaluar a los pacientes y continuar
de este modo con sus investigaciones, inicialmente diseñó algunos elementos de
prueba, entre estos se destacaron los mosaicos o azulejos que debían pegarlos en
bases de madera, estos no eran demasiado prácticos, no podían ser reutilizados
y eran poco portátiles, e impedían además detectar en que nivel cognitivo
funcionaban estos pacientes. Posteriormente a estos diferentes tipos de
elementos, surge el Allen Cognitive Level Test
(A.C.L.)[4].
El
Marco de referencia de la discapacidad cognitiva (M.R.D.C.) promovido por
Claudia Allen, desde su inicio ha sido utilizado en gran parte de los Estados
Unidos de América e inclusive por diferentes instituciones relacionadas con la
salud, extendiéndose por países como Inglaterra, Australia y España. Aunque se
tiene conocimiento de que el mismo es utilizado en Latinoamérica, solo se pudo
registrar que Argentina, Colombia, Venezuela, y Perú, entre otros, utilizan
este modelo pero a modo de conocimiento general y universitario y sin aplicarlo
como una herramienta terapéutica, a excepción de la ciudad de Santa Fe
(Argentina) que si se utiliza como proyecto metodológico y se aplican
fundamentos de este modelo.
A
pesar del tiempo transcurrido desde su concepción, este modelo no ha sido
traducido en su totalidad, o en algunos casos ciertas generalidades, como es el
caso de Carmen Forn de Venezuela (año 2007), Pilar Durante Molina y Pedro
Tarres (año 2007), Begoña
Polonio López, Blanca Noya Arnaiz,
Dulce
María Romero Ayuso de España (2001 y 2010), Helen
S. Willard, y Clare S. Spackman
(año 2005 y 2010), Gary Kielhofner de E.E.U.U (año 2006)., cuya finalidad fue dar a conocer algunas
características, pero estas no han profundizado demasiado como para que los
terapeutas de habla hispana lo utilicen como instrumento de evaluación de modo
confiable y seguro.
El A.C.L. consta de una pieza de cuero perforada en todo su contorno, con dos caras de distintos colores y textura, una cara color
marrón oscuro (lisa) y otra mas clara (áspera), cuyas medidas son: 8 cm x
10 cm aproximadamente, permite evaluar al paciente en la realización de tres tipos de puntadas y se
realiza utilizando tientos o cordones de
cuero y una aguja o en su defecto un cordón de zapatos.
Para poder obtener una estandarización, ha sido sometida a
distintos estudios de fiabilidad y validez, entre estos estudios se destacan la
comparación del uso del Allen Cognitive Level Test, en pacientes con
discapacidad y pacientes sin discapacidad alguna. No obstante estos estudios, algunos
terapeutas observaron una cierta contraposición en el valor terapéutico que se
le da a estos niveles, debido a que la capacidad limitada para funcionar de los
pacientes con trastornos mentales persistía, entonces se reconoció que
verdaderamente era necesario establecer un modelo teórico, para mejorar el
rendimiento en las actividades.
Posteriormente
a este replanteamiento, surge el Inventario de las Tareas Rutinarias (RTI).
Este inventario es una valoración complementaria del
Allen Cognitive Level Test y su desarrollo está orientado al análisis de las
actividades de la vida diaria; estos informes son realizados con tres
formularios complementarios[5].
Al
observar la existencia de distintos y numerosos informes que los terapeutas
hacían en cuanto a la metodología, y el mal uso de los términos tales como
bajo-bajo o alto-alto, debido a las
sub-divisiones que presentaban en el desglose de los niveles, esta
autora reconoció que era necesario desarrollar modos para cada uno de los
niveles cognitivos, por lo que subdividió entonces cada nivel cognitivo en
cinco modos de desempeño (ADM).
Además se observaron que muchos terapeutas utilizan el ACL
como un determinante independiente de la capacidad cognitiva o discapacidad, utilizándolo
como una única fuente de información. Este y otros temas fueron tratados en la conferencia
de 1987 de Eleanor Clark Slagle, donde se aprobó que el término
"screen" reemplace al de "test", de este modo la evaluación
del cribado del ACL destaca la importancia de la validación como el "puntaje
de cribado" más cualificado en relación a las observaciones de
comportamiento y otras evaluaciones de desempeño funcional, como el de ADM y
del RTI-E. Desde ese modo, tanto el ACLS-90 y el ACLS-2000 incluyen el término
"cribado", como parte de la denominación oficial.
Desde su comienzo, este modelo se ha basado en las
observaciones que los terapeutas hacen en relación al comportamiento de los pacientes,
en el desempeño y en las necesidades que presentan los servicios que prestan a
las poblaciones de este tipo. Tanto este modelo como sus valoraciones son
utilizados actualmente por los terapeutas en una variedad de áreas como: salud
mental, psiquiatría, geriatría y de rehabilitación física.
Cuando los pacientes se encuentran en condiciones estables
o post-agudas, los terapeutas emplean un análisis detallado de las actividades
relacionadas con los modos de desempeño para identificar: como una persona
presta atención a las demandas de desempeño motoras y verbales, que actividades
significativas desea realizar la persona y cuales son los objetivos de
intervención relacionados con las actuales capacidades.
En este sentido los modos de desempeño proponen métodos
para nuevas enseñanza, de igual manera para la adaptación y compensación de las
habilidades y los enfoques a los pacientes y cuidadores. En el caso de aquellas
personas que presentan deterioro progresivo de sus funciones mentales, los
terapeutas pueden recomendar actividades significativas entre las que podemos
destacar: a) ayudar a mantener la capacidad, b) asistir y brindar información
sobre su propia protección, c) proporcionar seguridad para la persona, y d) reducir
la carga de los cuidadores tanto de la familia como de terceros.
Fundamentalmente, el hecho de utilizar este modelo permite
que los terapeutas incorporen o aumenten cierta empatía para comprender mejor
al paciente en lo que refiere a su mejor capacidad de desempeño. De esta
manera, tanto el terapeuta, los pacientes, familiares y cuidadores pueden
colaborar trabajando de la mejor manera para participar en ocupaciones
significativas, e informar además acerca de ciertas actitudes o manifestaciones
psicofísicas poco convencionales observadas durante el desempeño en las actividades.
Desde los comienzos
de este modelo y hasta la actualidad, tanto el ACLS-5 como el LACLS5, fueron
diseñados para proporcionar a los profesionales una medición rápida del
potencial de aprendizaje del paciente, la capacidad de procesamiento cognitiva global
y el desempeño de las habilidades. En caso de que existan problemas que puedan
ser detectados en el proceso de evaluación, estos deberán ser verificados y
complementados con otras evaluaciones y observaciones que sean compatibles con
el modelo de Allen, debido a que de este modo se logra una alta fiabilidad.
Esta autora recomienda que sus evaluaciones no se utilicen de modo aislado de
otras evaluaciones, o como una herramienta de diagnóstico.
Como menciona
Allen, por cerca de mas de treinta y cinco años estudiantes, médicos, e
investigadores han estudiado esta evaluación y se han preguntan cómo una
actividad tan simple, barata y portátil puede proporcionar de un modo tan
eficaz un panorama rápido acerca de la atención y el aprendizaje del paciente. Si
bien la forma de puntaje del ACLS no ha sido alterado desde la primera versión
introducida aproximadamente en la década de los 80, contrariamente a esto, a la
experiencia clínica y a la investigación si se le han introducido importantes
mejoras para los métodos de administración y criterios de puntuación en los
últimos años. No obstante esto, tanto Allen como sus colaboradores se
esforzaron para mantener la esencia acerca de cómo administrar y puntuar,
determinando de esta manera el impacto de estos cambios sobre la fiabilidad del
ACLS, pero los mismos aun no han sido examinados.
Es necesario entonces
aclarar que si bien los puntajes para el ACL pueden ser de utilidad para
reflejar la capacidad de un individuo, ningún puntaje es absolutamente exacto mas
allá de que se observe la capacidad de la persona el 100% de su tiempo.
El ACLS-5 y el
LACLS-5 fueron diseñados para que sean administrados por terapeutas
ocupacionales o por otros profesionales relacionados con la salud, y que hayan
recibido capacitación en el uso del modelo y de sus evaluaciones.
A lo largo de los
años el modelo de la discapacidad cognitiva ha demostrado que el aumento de las
puntuaciones pueden ser influenciadas si el paciente ha tenido conocimientos
relacionados con la costura u otras tareas similares. En tanto la baja
puntuación puede dar cuenta en razón de una discapacidad física como falta de
visión o dificultades de la mano. Por lo tanto el terapeuta debe proceder a
efectuar razonamiento clínico al momento de determinar el puntaje más exacto.
Si bien esta teoría
se ha focalizado más en la puntuación del ACL, es necesario distinguir los
comportamientos fundamentales que son convenientes para esto, de aquellos
comportamientos que pueden ser frecuentemente observados por el terapeuta, pero
no son necesarios o son irrelevantes para la puntuación. Mientras que el
primero esta relacionado con la patología, la cual genera un modo de conducta
propia del individuo tales como olvidos, retardo en la comprensión de la
información, falta de comprensión de la información, entre otros, el segundo,
es decir el comportamiento que se observa de manera frecuente es aquel que no
tiene nada que ver con lo mencionado anteriormente, dado que puede tratarse de
conductas ocasionales como confundir un material por otro por falta de
conocimiento del mismo, o error en la secuencia por confusión de las directivas
dadas por el profesional.
Recorrido histórico del ACLS
La primera
versión del test de los
niveles cognitivos de Allen - Original (ACL-O), se origina en LAC + USC Medical
Center en Los Ángeles, cuando se codifica el por entonces llamado primer
protocolo para la administración y puntaje del cribado de cuero. Esta versión
tenía un tamaño de 10 x 12 centímetros, de forma ovalada, con un rectángulo de
cuero con tres puntos como hipótesis para la dificultad cognitiva creciente,
los puntos hoy llamados tareas eran: la puntada corrida, el bordado, y la punta
cordobesa simple. La instrumentación del mismo consistía en que el
administrador le solicite al evaluado, que complete los tres puntos siguiendo
las instrucciones, de modo tal que le permita al profesional obtener una rápida
valoración de la capacidad para aprender del paciente.
El primer libro de
Claudia Allen fue publicado en 1985, este se llamó Occupational Therapy for
Psychiatric Diseases: Measurement and Management of Cognitive Disabilities (Op.
Cit.). En este libro, propone seis niveles cognitivos para describir un
continnum o rango jerárquico compuesto de patrones de comportamiento motores
que puedan ser observables y medibles según el desempeño de los pacientes, debido a que de este modo se
pueden obtener información acerca de cuál es la capacidad de procesamiento
cognitivo de la personas.
Los niveles junto
con las descripciones fueron destinados para poder ayudar a los terapeutas para
que tengan una comprensión objetiva de las personas con discapacidades
cognitivas, esto le permite establecer objetivos de intervención verdaderamente
realistas.
En este mismo libro
se describen tres evaluaciones, entre ellas se encuentran el ACL-O, el Routine Task
History Interview, y la primera versión del Routine Task inventory (RTI). Esta
última evaluación, es una guía de
observación, basada en el análisis de la actividad de 14 actividades de la vida
diaria (AVDs), en relación a cada nivel cognitivo. En esta publicación además
se describen los primeros estudios de investigación, utilizando el ACL-O con
diversas poblaciones, las que incluyen personas con esquizofrenia, depresión
mayor, y demencia, en contraste con poblaciones sin discapacidad.
En el año 1987 en
la conferencia de Eleanor Clark Slagle en la American Occupational Therapy
Association Conference[6],
Allen propone una nueva jerarquía del análisis de la actividad y sugiere que
para comprender las capacidades de la personas se debe comenzar identificando
las señales sensoriales significativas. En esa misma conferencia también se
debatió sobre la diferencia del modelo de la discapacidad cognitiva y la teoría
de los estadios del desarrollo cognitivo de Piaget.
La segunda versión esta relacionada con la publicación de un documento
denominado, “Cognitive Disabiities—Expanded Activity Analysis: Analysis of
Craft Processes and Cognitive Stimulation and Response”, Earhart y Allen
proveen directivas para de la evaluación basadas en tareas de artes (Earhart
& Allen, 1988)[7].
En ese entonces, al detectar que el ACL-O no era sensible y presentaba fallas
dio lugar para que se lo reemplace por la segunda versión de la herramienta de
cribado, el Allen Cognitive Level-Expanded (ACL-E). El aumento de las
puntuaciones para esta versión entonces varió de 1,0 a 6,6; siendo agregado el
error en la puntada de cuero para que cada persona la complete, si esto no
ocurre durante su administración.
Josman y Katz
(1991)[8]
también desarrollaron una versión de investigación, el Allen Cognitive Level-
Problem Solving (ACL-PS). Esta versión introduce una secuencia explicativa
acerca de cómo administrar la evaluación a la persona: a) se le pide que trate
de hacer la puntada mirándola, b) si esta no es capaz de hacerlo, se le
proporcionarán instrucciones verbales, c) si esto aun no es suficiente, el
evaluador le agregará una demostración mas. También posteriormente
desarrollaron el Allen Cognitive Level - Timed (ACL-tiempo) versión (Josman
& Bar-Tal, 1997)[9],
y debido a que ambas evaluaciones fueron utilizadas fuera de la investigación
para el que fueron desarrolladas, no se consideran versiones oficiales.
Desde esta versión
se han utilizado una buena fuente de información para la investigación y para
los componentes que se incorporaron en la tercera versión, el ACL-90, no
obstante esto, no se considera una versión oficial (Allen, Earhart & Blue,
1992)[10].
En la ciudad de
Minneapolis, en el año 1990, en la Minneapolis Veterans Administration
Hospital, Theressa Burns y sus colegas investigaron que métodos podían
identificar mejor los cambios funcionales de aquellos pacientes con Enfermedad
de Alzheimer. En función de la información obtenida, se pudo elaborar y
posteriormente publicar el Cognitive Performance Test (CPT) (Burns, Mortimer y
Merchak, P., 1992)[11].
Este test utiliza estándares del ADL (actividades de la vida diaria) y
actividades instrumentales de la vida diaria (IADL), las tareas para evaluar el
nivel funcional de los pacientes con enfermedades psiquiátricas como se
describe en los niveles cognitivos son: Measurement and Management of Cognitíve
Disabílíties (Allen, 1985 – Op. Cit.).
Entre los años 1990
y 1992, Allen y sus colaboradores ampliaron la escala original de los seis
niveles cognitivos a una escala de 26 modos ordinales de desempeño. Estos
proveen información acerca de como las personas prestan atención para llevar
cabo las tareas, las que son observadas en los patrones del desempeño motor y
del lenguaje. Esta ampliación, permitió una escala ordinal más sensible para la
medición de lo que es observable y las mejoras funcionales en las capacidades
de procesamiento cognitivo que ha alcanzado el paciente. Esta ampliación de
las escalas, fue publicada en el libro,
Occupational Therapy Treatment Goals for the Physically and Cognitivefy
Disabled (Allen, Earhart & Blue, 1992).
La tercera
versión se produjo mientras se
desarrollaba el libro antes mencionado, los autores decidieron que era
necesario hacer revisiones en el ACL-E. Estas revisiones, realizadas durante
1990, resultaron ser lo que se denominó el ACL-90. Esta versión incluye dos
cambios importantes mientras que el anterior requiere completar al menos dos
puntos para cada uno de las tareas de la costura de cuero, en esta versión se
amplia a tres puntos de costura permitiéndole al terapeuta asegurar que el
rendimiento de la persona no sea producto de la casualidad.
En este libro
también se presenta al Large Allen Cognitive Level Test (LACL) (Allen,
Kehrberg, & Burns, 1992; Kehrberg, et al., 1992). El LACL fue desarrollado
por Kehrberg y asociados en la Minnesota Veterans Administration Hospital, su
finalidad era mejorar la fiabilidad de las puntuaciones de aquellas personas
que presentaban disminución de la agudeza visual (estas son las explicaciones
más comunes para cuando los pacientes cometen errores) y disminución de la
función de la mano. No obstante aceptar la necesidad de seguir investigando
sobre la relación que existe entre el ACL y el LACL, Allen y sus colegas
reconocieron oficialmente el tamaño original, el ACL, y uno de mayor tamaño, el
LACL, como dos formas de evaluación del cribado (Allen, Earhart & Blue,
1992).
Si bien los autores
de las evaluaciones descritas en los párrafos anteriores, con el correr de los
años y con el curso de las investigaciones han debido modificar sus protocolos
de puntuación para dar cuenta del agregado de los modos de desempeño a la
escala de Allen, estas modificaciones no fueron universalmente aceptada (Levy y
Burns, 2005)[12].
Las descripciones
realizadas sobre las habilidades en los modos de desempeño, orientaron el
análisis de la actividad utilizados por Allen y Earhart, para obtener la
primera edición del módulo de diagnóstico de Allen (ADM), y un grupo de 24
tareas de arte con estandarizaciones materiales y protocolos de administración
(Earhart, Allen & Blue, 1993)[13].
El objetivo de las tareas del ADM era proporcionar a los profesionales
evaluaciones del desempeño más confiables que permitiera además verificar las
puntuaciones obtenidas a partir del test ACL-90. Las tareas de arte propuestas
por estos autores, prevén oportunidades para que las personas que procesan una
nueva información mientras resuelven problemas significativos que se les
presentan, puedan dar por concluido los proyectos llevados a cabo con un uso
funcional.
En el desarrollo de
la teoría y a lo largo de sus investigaciones, quedó demostrado que los
comportamientos observados sobre los pacientes durante la administración del
ACL, LACL, y las evaluaciones del ADM demuestran las habilidades de desempeño
en relación a las capacidades de procesamiento cognitivo globales básicas. En
efecto, estas demostraciones provocaron que los profesionales se dieran cuenta
de que el ACL es la evaluación más adecuada para su uso con personas con
funcionamiento en los modos de desempeño 3,0 a 5,8 en la escala de Allen.
Es
necesario aclarar que si bien los niveles cognitivos son seis (6): (1) reflejo,
(2) movimiento, (3) acciones
repetitivas, (4) producto final, (5) variaciones y (6) pensamiento abstracto,
el ACL solo se utiliza para los niveles de 3,0 a 5,8, al darse de cuenta de la
existencia de un vacío teórico debido a que los pacientes según su patología
tienen funcionamiento en distintos niveles, Tina Blue diseñó el kit de
estimulación sensorial (Blue, 1995)[14]
para evaluar e intervenir a personas con serios problemas cognitivos generales
descrito por los modos de desempeño de 1,0 a 3,2 también relacionado con la
escala de Allen, estos kits diseñados por Tina Blue son encontrados
frecuentemente en áreas geriátricas y en las de rehabilitación física.
Una cuarta y penúltima versión de la evaluación del cribado,
es el Allen Cognitive Level Screen -2000 (ACLS-2000) esta fue presentada en la
Allen Conference, Inc (Allen Cognitive Levels)[15],
por Allen y sus colaboradores en el mes de marzo del 2000. Esta revisión del
ACL dio como resultado una simplificación de la puntuación de los criterios,
eliminando los números impares y afianzando las puntuaciones de las
observaciones, debido a que teóricamente es más compatible con los números
pares y se basa en las intervenciones de esta única fuente de información.
En este sentido y
como consecuencia de las constantes revisiones, el término "screen" del
ACL reemplaza al vocablo "test", destacando la importancia de la
validación de los "puntajes de cribado" más cualificados en relación
a las observaciones de comportamiento y otras evaluaciones de desempeño
funcional, tales como el de ADM y el RTI-E. por consiguiente, tanto el ACLS-90
y el ACLS-2000 incluyen el término "cribado", como parte de la
denominación oficial.
Desde sus inicios,
este modelo ha estado fundamentado sobre las observaciones que los
profesionales refieren acerca del comportamiento de los pacientes, como también
en su desempeño. El modelo y sus herramientas de evaluación son utilizados por
aquellos terapeutas que pretenden dar respuesta a la necesidad de dar una mejor
calidad de vida a esta población psiquiátrica, no obstante esto, también
incursionan con este modelo en una variedad de áreas de práctica tales como
salud mental, atención geriátrica y
rehabilitación física.
En condiciones
estables o post-agudas, los terapeutas deben emplear un análisis detallado de
actividades relacionadas con los modos de desempeño, detectando como una
persona presta atención a aquellas actividades significativas que la persona
desea llevar a cabo, y que demandan el desempeño motor y verbal, enfatizando en
los objetivos de intervención relacionados con la capacidad actual.
Para aquellas
personas que presentan deterioros cognitivos progresivos de sus funciones, los
terapeutas pueden recomendar actividades significativas para ayudarlos a
mantener la capacidad actual, la protección tanto personal como de terceros,
reduciendo la carga del cuidado de la familia y de los cuidadores. Hay que
destacar además que la utilización de este modelo, permite incrementar la
capacidad de comprensión acerca la "mejor capacidad para funcionar"
del paciente.
Con el transcurso
del tiempo, el cribado del ACL ha evolucionado en respuesta a la experiencia
clínica, en relación al desarrollo de nuevas teorías y a la investigación
cualitativa como cuantitativa que se realizan constantemente, por lo que es
necesario que se sigan produciendo mejoras en el modelo y en el cribado, de
igual modo para aquellas investigaciones, introduciendo críticas académicas que
le permitan establecer empíricamente la relevancia continua del modelo de la
discapacidad cognitiva para aquellas personas que presentan discapacidades
físicas y cognitivas.
Desarrollo actual de la quinta versión de la ACL Screen
Dentro de esta
nueva construcción acerca del ACLS y el LACLS, se vislumbra que ofrecen
evaluaciones dentro de un contexto de desempeño para observar las habilidades
cognitivas disponibles de una persona, a medida que estas se aplican a las
demandas de la actividad establecidas en las tres actividades de costuras de
cuero. El éxito del desempeño en cada una de las tareas de costura de cuero,
implica que la persona presenta habilidades que concuerdan con el requerimiento
de las demandas de dichas tareas, para completar cualquiera de las tres
puntadas, para lograr esto se deben tener en cuenta la atención, la
comprensión, y el uso de: a) señales sensoriales de los objetos materiales,
como por ejemplo, el cuero, cordón, y las agujas, b) la administración verbal y
las instrucciones de demostración, las señales, y c) los comentarios que
realiza la persona acerca de las acciones motoras, mientras hace las puntadas.
Es necesario tener
en claro que las demandas de la tarea abarcan una amplia gama de habilidades cognitivas
que debe presentar el paciente, las que están asociadas con: nivel 3 (puntada
corrida), nivel 4 (bordado), y nivel 5 (puntada cordobesa simple) o los modos
de desempeño de la escala de Allen de los niveles que van del 3,0 al 5,8. Estos
se introducen en orden de complejidad a partir de una simple tarea, en este
caso la puntada corrida. La complejidad puede definirse identificando los
elementos de cada tarea, comparando las señales sensoriales, las acciones
motoras, y la capacidad de resolución de problemas descritos en este modelo.
En el mes de octubre del 2003, la Allen Cognitive Advisor,
Ltd. (ACA)[16]
llevo a cabo una reunión, en el cual participaron los miembros encargados de la
junta de la ACA, en esta oportunidad la tarea fue desarrollar y ofrecer un
curso sobre el Allen Cognitive Level Screen (ACLS) en relación con el Allen
Cognitive Symposium para el año 2004. Los integrantes hicieron comentarios
acerca del curso y sugirieron que la versión más actual del ACL screening
assessment y el ACLS-2000 (Allen Conferencias, Inc, 2000, acls.htm) (Op. Cit.),
debían ser actualizados y revisados dado que los profesionales tenían
ciertas expectativas clínicas y
académicas, y que además estas revisiones debían ser utilizadas para mejorar la
práctica, la educación y la investigación.
La Junta del ACA reconoce el alcance de esta
tarea y reúne a un comité de expertos para llevar a cabo este proyecto, desde
el año 2003 hasta el año 2005, esta comisión examinó todas las versiones
anteriores de la evaluación de cribado del ACL. Es en este sentido que las
normas para realizar la prueba de revisión se describen en los Standards for
Psychological and Educational Testing (American Educational Research Associates
(AERA), American Psychological Association [APA] y la National Council on
Measurement in Education (NCME), (1999)[17]
estas normas sirven como una guía para la posterior actualización y para llevar
a cabo además el proceso de revisión junto con la clínica, la investigación, la
educación y la experiencia de los autores.
Los autores de este
modelo identificaron cuatro versiones anteriores a la evaluación de cribado del
ACL que son ampliamente utilizados y reconocidos como versiones oficiales,
estos son: a)Versión 1: ACL—Original (ACL-O) (Moore, 1978)[18],
b)Versión 2: ACL—Ampliado (ACL-E) (Allen, 1988; Earhart & Allen, 1988) (Op.
Cit.), c)Versión 3: ACL—1990 (ACL-90) and ACLS-1990 (ACLS-90) (Allen, Earhart
& Blue, 1992, pp. 31-34, 51-53) y d)Versión 4: ACLS-2000 (Allen
Conferences, mc, 2000, acls.htm) (Op.Cit.).
Los autores del
manual del ACL-5 destacan que el ACLS-5 y el LACLS-5 son dos formas de
evaluación del cribado, y no dos pruebas o evaluaciones separadas, mas allá de
que sean de distintos autores. Es importante destacar además que si bien la
administración y la puntuación de ambas formas es la misma, estas versiones actualizadas ofrecen más y mayor información.
Esta quinta versión del ACLS y el LACLS coincide con las
actualizaciones en varios otros instrumentos con orígenes en el modelo de la
discapacidad cognitiva. Mientras Burns produjo un kit bajo el nombre de
Cognitive Performance Test (2006)[19];
Earhart publicó la segunda edición del módulo de diagnóstico de Allen (2006)[20],
en tanto Katz desarrollo un nuevo manual para el Routine Task Inventory -
Expanded (RTI-E) (2006)[21].
Esta versión ampliada del RTI-E se basa en una versión inédita desarrollada por
Allen (1995) y en una elaboración de las evaluaciones utilizadas en un estudio
de pacientes con trastornos psiquiátricos crónicos en comunidad (Katz y
Perelman, 1993)[22].
Allen destaca que el
ACLS debe entenderse como "una tarea visomotora que proporciona una
estimación de la capacidad de una persona para aprender a hacer otras tareas
visomotoras" y además como un cribado que "proporciona una estimación
rápida de la capacidad para aprender de la persona " (Allen, Earhart &
Blue, 1992, p.32) (Op. Cit.). Los hechos actuales relacionados en los ámbitos
de la teoría de la neurociencia y la investigación, del mismo modo que la
terminología de la International Classification of Functioning, Disability, and
Health (ICF), la World Health Organization (WHO), (2001), la Occupatfonal
Therapy Practíce Framework (OTPF), y la (American Occupational Therapy
Association (ACTA), 2002) han dado lugar para que se hagan revisiones y se perfeccionen los componentes
teóricos de este modelo.
Antes de comenzar
con la evaluación, es importante destacar que Allen ha desarrollado un nuevo
principio para la administración del ACL el cual se aplica a las tres tareas.
En las versiones anteriores que esta autora publicó, el cribado finaliza cuando
una persona no pudo completar tres puntadas correctas para cualquiera de las
tareas. Esta nueva versión del ACL-5 alienta a los pacientes a través de los
progresos de las tres tareas, aunque no complete las tres puntadas de costura
correctamente para cualquier tarea, como se estableció desde un principio con
el ACL.
No obstante esto,
es importante señalar que si las personas le solicitan al terapeuta dar por
concluida la evaluación en cualquier momento, durante el proceso de
administración, este pedido debe ser tenido en cuenta, por lo tanto debe
finalizar de inmediato.
La cognición funcional
En este proceso de
cambio, el termino "cognición funcional" se ha convertido en uno de
los más modernos y adecuadas formas para
describir los constructos que evalúan los terapeutas cuando administran el
ACLS-5 y el LACLS-5.
El término
"cognición funcional", permite que el profesional tenga cierta
sensibilidad intuitiva al momento de observar a aquellas personas con
dificultades cognitivas, que tratan de funcionar en su vida cotidiana. Este
modelo como se ha mencionado en innumerables publicaciones, Si bien debate
acerca las limitaciones de las personas,
y ha hipotetizado acerca de las áreas del cerebro que se han visto
afectados por una enfermedad o lesión, tanto su preocupación como sus esfuerzos
de intervención, son preferentemente sobre el resto de la capacidad de
procesamiento cognitivo
Estas capacidades
residuales y desempeño relativo que han dejado las lesiones cerebrales, en
ocasiones con un buen trabajo por parte de los profesionales, pueden corresponderse
con las demandas de la actividad para permitir un desempeño funcional óptimo, y
facilitar así la mejor participación en aquellas actividades significativas de
la vida cotidiana.
En los últimos
años, un cierto número de terapeutas relacionados con este modelo articularon
una construcción que explique la comprensión intuitiva para vincular la
cognición, la función y la forma en que puede diferenciarse más de los puntos
de vista tradicionales que considera la discapacidad cognitiva, dando como resultado
la última versión del ACLS-5 e innumerables aportes de carácter investigativo.
Es necesario mencionar
que la cognición funcional, la construcción central evaluada por el ACLS, LACLS
y otras evaluaciones relacionadas con el modelo de la discapacidad cognitiva,
abarcan tanto la capacidad de procesamiento cognitivo del cerebro como el
desempeño funcional. Hay que destacar que este ultimo surge por una parte de la
interacción entre la capacidad de procesamiento cognitivo general, que puede
observarse cuando una persona focaliza su atención en las demandas de la
actividad y en las tareas funcionales específicas que puede propiciarle el
profesional, (pudiendo manifestarse como por ejemplo en las habilidades motoras
y verbales, comportamiento social, autoconocimiento) y por otra parte con el
conocimiento de los contextos necesarios para la ejecución de las tareas
diversas.
En consecuencia, la
incorporación del término cognición funcional es una asociación compleja e
interacción dinámica entre el número de variables que incluyen: a) Capacidades
estructurales del cerebro, b) Qué es lo que perciben las personas cuando
prestar atención, c) cuales son los significados que el cerebro atribuye a esta
información, d) que comportamiento motores y verbales están previstos, e) que elementos
contextuales influyen en el desempeño, f) cuales son las demandas de la actividad
que comprenden el desempeño, g) que valores personales e intereses motivan el
rendimiento y h) la importancia de la retroalimentación para lograr resultados
en el contexto.
Esta articulación vinculada
con la construcción, pone empeño en que este modelo se centra más en la
compleja y dinámica interacción de todos estos factores, que sobre la
percepción específica o cognitiva o de los problemas motores que afectan el
desempeño. Por consiguiente, la construcción antes mencionada incorpora los
factores del paciente, demandas de la actividad y habilidad en el desempeño,
tal como se describe en el OTPF la intervención se centra además en la habilidad
del desempeño, la participación y los niveles de ocupación, no en el nivel de
los factores del cliente (ACTA, 2002).
Algo a destacar es
que las diferencias cualitativas que se presentan en las capacidades cognitivas
globales, pueden ser producto de: una enfermedad temporal o crónica, lesiones
cerebrales, fatigas, intoxicaciones, alteraciones del crecimiento y en el
desarrollo. El supuesto que refiere este modelo es que estas perturbaciones o
alteraciones producen pautas de atención y de comportamientos motores y
verbales que son observables en la ejecución de las diversas tareas funcionales,
por lo tanto son medibles.
Estos patrones de
conductas pueden ser entendidos dentro de un orden jerárquico, con una continuidad
de números ordinales de un orden creciente de la capacidad de procesamiento
cognitivo. Esta continuidad se refiere a la escala de los niveles cognitivos de
Allen y los modos de desempeño. El orden jerárquico de las conductas observadas
y descritas en esta escala, proporciona elementos que permiten analizar la
actividad que guían no solo la evaluación sino que además afianzan los
objetivos propuestos oportunamente.
Descripción de las tareas
Como bien menciona
Allen, tanto el ACLS-5 como el LACLS-5, están diseñados para ser utilizados
como un cribado de la cognición funcional, para aquellas personas cuyas
habilidades cognitivas puedan ser medidas dentro del rango establecido por lo
niveles cognitivos 3,0 a 5,8 y los modos de desempeño respectivos. A diferencia
de otras pruebas o test, este modelo tiene la intención de que sea una rápida y
económica evaluación para detectar problemas relacionados o sospechados con la
cognición funcional, o para proporcionar una estimación acerca del alcance o la
gravedad de estos problemas.
Si bien estos
puntajes tienen una cierta versatilidad, dado que refieren a las fortalezas y
problemas relacionados con el potencial de aprendizaje del paciente, también
destacan la capacidad de procesamiento cognitivo, y las habilidades en el
desempeño de las tareas, debiendo entenderse como una valoración rápida en un
momento o punto dado en el tiempo. Estos puntajes sirven de guía para poder
seleccionar de manera eficiente las observaciones realizadas por el
profesional, en relación a la calidad y a la actividad que puede ser adaptada
de acuerdo a las capacidades cognitivas específicas y a las circunstancias de
la persona.
Luego de efectuar
la verificación, el profesional puede utilizar las puntuaciones de las
interpretaciones de modo mas fiable, debido a que estas reflejan lo que la
persona es capaz de hacer tal y como se describen en los modos de desempeño.
Tanto las
interpretaciones como la información acerca de lo que la persona quiere y
necesita hacer, mas el apoyo personal en el ambiente, pueden ser de utilidad
para fijarse objetivos e intervenciones que optimicen "la mejor capacidad
para funcionar" de las personas en ocupaciones significativas en su vida
cotidiana.
La
primera de las tres tareas y la más simple, es la puntada
corrida, consiste en repetir la misma acción de empujar una aguja o cordón
de cuero a través de los agujeros consecutivos de la pieza de cuero.
Para llevar a cabo
esta tarea, reside en darle al paciente instrucciones con demostraciones
verbales breves y simples. En esta oportunidad, no se deben introducir los
problemas adicionales, debido a que las demandas de esta tarea coinciden con las habilidades teóricamente asociadas con el nivel
cognitivo 3, hay que recordar que la atención del individuo se centra más en
las acciones que en los resultados y las metas. A diferencia de las demás
tareas, en este caso no se le pide a la persona para evaluar el resultado.
En esta nueva
versión y a diferencia de las versiones anteriores, algunos señales verbales que
debe proporcionar el administrador han sido cambiadas para lograr un mejor
ajuste a la tarea asociada a la demanda. En esta tarea, al paciente no se le pide que compare su puntada
con la puntada realizada por el administrador, dado que en este nivel no se
espera que piense en un objetivo.
La segunda puntada es el bordado: a diferencia de la puntada anterior a las personas que
realizan la tarea de bordado, si se
les pide que comparen sus puntadas con un ejemplo de puntada realizado por el
administrador, porque esta es una capacidad
esperada en las personas que funcionan en el nivel cognitivo 4.
Para realizar el bordado,
se hace colocando la aguja sobre el borde de la pieza de cuero de atrás hacia
delante, empujando la aguja en una misma dirección a través de agujeros
consecutivos. Esta serie de acciones debe ser demostrada por el administrador y
requiere que la persona preste no solo atención, sino que además presente una buena
visión acerca de las propiedades de los materiales, para determinar en esta
tarea si la puntada que el realiza coincide con la puntada del ejemplo.
El administrador debe
asegurarse que la persona encuentre dos errores para corregirlos que implican la inversión y la modificación de una acción, y debe pedirle además que la persona
complete un número específico de puntos de costura. En teoría, en este nivel, las
habilidades incluyen que el paciente tenga conocimiento de los objetivos a
corto plazo, usando señales que sean visibles y llamativas para comparar e
identificar los problemas simples que le ha presentado el profesional, y
mostrar el conocimiento acerca del mismo, las cuales son requeridas para
completar esta tarea.
La tercera puntada denominada puntada cordobesa simple, se les pide a las personas que comparen sus
puntadas con el ejemplo que el profesional le proporciona, ya que esta tarea ha
sido diseñada para evaluar la capacidad para lograrlo de modo espontáneo, en
este caso el auto-aprendizaje del paciente esta asociado con el nivel cognitivo
5.
En esta puntada el
paciente debe atravesar completamente la pieza de cuero con la aguja, pero no
de manera apretada, bordando desde la parte delantera a la parte trasera y a
continuación, apretando todo el punto para igualar la puntada realizada
previamente por el profesional. Estas acciones requieren que el individuo
preste mucha atención a los cambios en las relaciones espaciales entre el
cordón y la pieza de cuero y que tenga suficiente capacidad para entender una
señal visual compleja. Una cuestión fundamental a tener en cuenta, es que debe
poseer capacidad para resolver problemas que son necesarios cuando el
administrador le pide a la persona que complete la puntada sin asistencia.
De acuerdo crea
conveniente, el profesional debe realizar preguntas para aumentar la
especificidad, efectuar señales verbales y realizar hasta dos manifestaciones
de la puntada.
Para terminar la
tarea, el profesional debe tener presente la capacidad del paciente para
entender señales visuales complejas, los efectos secundarios posibles de una de
las acciones, y la capacidad para resolver problemas con los objetos materiales
por razonamiento inductivo o deductivo. En esta actividad, los administradores
no deben proveer asistencia, salvo en una atención directa o para proporcionar las
dos demostraciones.
Para que población está dirigida
Originalmente el
ACL fue desarrollado para su utilización con adultos con trastornos
psiquiátricos y para aquellos adultos con demencia. El diagnóstico generalmente
esta asociado con los cambios cognitivos globales que afectan el desempeño
funcional de las tareas.
Como se destacó
anteriormente el LACLS-5 está destinado para ser utilizado también con estas
poblaciones, pero que además tienen dificultades visuales y disfunciones en la
mano que pueden afectar su desempeño.
El terapeuta
ocupacional mediante la detección de la discapacidad cognitiva global, puede observar
que habilidades se encuentran afectadas tales como habilidades motoras y
verbales, y el conocimiento que tiene el paciente de sí mismo y en el contexto.
Por lo tanto, Allen recomienda que la evaluación sea utilizada con poblaciones
cuyos patrones de comportamiento funcional reflejen alteraciones en las
capacidades de procesamiento cognitivo global.
Existe una serie de
documentación que avalan ciertos estudios realizados, en donde además de evaluar
a los adultos con desordenes psiquiátricos y adultos con demencia, tanto los
profesionales como los investigadores han estudiado las aplicaciones de Allen con
otros grupos de población con discapacidades cognitivas tales como adolescentes
con problemas psiquiátricos (Henry, Moore, y Quinlivan Triggs, 1998[23];
Lee, Gargiullo, Brayman, Kinsey, Jones Y Shotwell, 2003[24];
Shapiro, 1992)[25]
y adultos que han sufrido lesiones cerebrales traumáticas o un accidente
cerebral vascular (ACV) (Katz y Heimann, 1990)[26].
Quienes pueden administrar, puntuar, e interpretar los
puntajes
Este modelo tiene
la particularidad que ambas evaluaciones (El ACLS-5 y el LACLS-5), están
diseñados para ser administrados y para efectuar puntuaciones solo por
terapeutas ocupacionales u otros profesionales vinculados con la salud, que tengan
experiencia trabajando con personas con problemas cognitivos temporales o
permanentes, y que hayan sido entrenados o sean tutores en la utilización del
modelo de la discapacidad cognitiva.
Allen y sus
colaboradores establecieron que quienes deseen administrar sus evaluaciones, deben
ser entrenados en el uso de sus evaluaciones estandarizadas como parte de un
programa de estudio para terapeutas ocupacionales u otros profesionales de la
salud.
Si ocurriera el
caso de que la capacitación formal en este modelo y su administración del
cribado no están disponibles, es entonces necesario que quienes deseen
administrar estas evaluaciones, tengan que trabajar con un administrador experimentado
o tutor antes de llevar a cabo la administración del cribado por primera vez.
Esta autora
recomienda, que quienes administren el cribado por primera vez, con o sin
capacitación formal, realicen el cribado varias veces con un alguien experimentado
cuyo fin sea que ambos puedan puntuar el desempeño personal y, posteriormente comparen
las puntuaciones como una prueba de confiabilidad.
También es
importante que se debata sobre la interpretación de las puntuaciones con un
administrador experimentado, de este modo el administrador novato pueda
adquirir experiencia en su uso, y como parte de un proceso de evaluación
comprensiva en el ámbito de práctica habitual.
Conclusión
La administración
del nuevo ACLS-5 y LACLS-5 es un proceso dinámico que incluye instrucciones
verbales, demostraciones visuales, especifican señales destinadas a alentar a
la persona para que continúe con las tareas y para que su atención se centre en
la información necesaria para corregir los errores y para que complete las
puntadas correctamente. Estos métodos ya revisados oportunamente ofrecen al
administrador la posibilidad de que observe como por ejemplo, cuando la persona
presta o no atención a aquellas acciones verbales y motoras mientras completa
las puntadas.
Las señales que el
administrador utiliza son clasificadas para determinar el nivel de apoyo
contextual (se entiende por contextual al conjunto de acciones que el
profesional brinda para que se lleve a cabo el uso del ACLS) que provoca un desempeño óptimo en las tres
tareas de costura de cuero. Estos elementos requieren que el profesional tome
ciertas decisiones acerca de cuándo intervenir con un estimulo, señales
verbales, y demostraciones adicionales, así como cuando la evaluación del
cribado debe terminarse. Para esto el profesional debe ser capaz de dirigir la
atención del paciente para que observe las acciones que este lleva a cabo,
mientras realiza instrucciones verbales con voz clara y pausada para que pueda
entender en que consiste la actividad.
Los profesionales
que usen esta evaluación deben familiarizarse profundamente acerca de cómo administrarla,
a fin de que puedan participar en el transcurso de la observación de todos los
aspectos de la conducta o actitudes en el desempeño del individuo.
Antes administrar
el ACLS-5 y LACLS-5, es necesario leer y entenderlo, debido a que es una
herramienta de mucha utilidad que nos permitirá obtener importante información,
como consejo útil se debe partir desde los orígenes del modelo, esto nos proveerá
de una vasta fuente de datos para poder entender como preparar la prueba y como
administrarla.
Para que el
terapeuta tenga una visión mas amplia acerca de cómo administrar esta
evaluación, Claudia Allen Junto con sus colaboradoras han implementado en la
nueva versión del ACLS-5 un sistema de colores para las tareas de costura, por
lo que la tarea 1 corresponde a la puntada corrida y esta representada por el
color amarillo, mientras que para la tarea 2 corresponde al bordado y esta
representada por el color verde pálido, en tanto la tarea 3 corresponde a la
puntada cordobesa simple y es de color azul claro.
Esta autora luego
de dar una breve descripción de cada tarea, propone directivas acerca de cómo
llevarlas a cabo y un cuadro de identificación de los "criterios de
realización" (CC). Estos criterios han sido codificados utilizando el
número de acuerdo a cada tarea por ejemplo: T1, T2 o T3.
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