Utilización del Inventario de las Tareas Rutinarias
Autor: Jorge Valverdi
Doctor en Salud Mental y Adicciones (Atlantic
International University). USA.
Magíster en Salud Mental y Adicciones (Atlantic
International University). USA.
Integrante del equipo terapéutico para la atención de
personas con adicciones de la Red de Clínicas Crecer. Santa Fe – República
Argentina.
Director del Centro de día "Un proyecto de
Vida" - Santa Fe – República Argentina.
Auditor en la Dirección General de Auditoría medica -
Santa Fe – República Argentina.
Asesor en la Cámara de Diputados de la Provincia de
Santa Fe - Santa Fe – República Argentina.
valverdijorge@yahoo.com.ar, valverdijorge@hotmail.com
Resumen
La autora deThe cognitive disabilities model had its beginnings at the
Eastern Pennsylvania Psychiatric Institute in the late 1960's when Claudia K.
Allen, MA, OTR, FAOTA and her colleagues first observed patterns of performance
difficulties in adult patients with mental disorders.l modelo de la discapacidad cognitiva Claudia Allen,
ha realizado constantes investigaciones acerca de lo que comprende una
restricción en el procesamiento de la información en personas con patologías
cerebrales. Desde sus inicios y hasta la actualidad, junto con sus colaboradores
pretenden darle un sentido a la teoría formulada, brindando información
permanente sobre temas relacionados con la restricción cognitiva y sus avances
científicos. En este sentido tanto el ACL como el RTI son piezas fundamentales
para la evaluación de este tipo de pacientes.
The
author of the cognitive disability model Claudia Allen, has conducted ongoing
research on what comprises a restriction in information processing in people
with brain disorders. From its beginnings to the
present, along with its partners seek to make sense of the theory formulated,
providing permanent information on topics related to cognitive restraint and
progress in science. In this sense both the ACL and the RTI are fundamental for
the evaluation of such patients.
Breve historia
del modelo de la discapacidad cognitiva y sus evaluaciones
The cognitive
disabilities model had its beginnings at the Eastern Pennsylvania Psychiatric
Institute in the late 1960's when Claudia K. Allen, MA, OTR, FAOTA and her
colleagues first observed patterns of performance difficulties in adult patients
with mental disorders.El modelo
de la discapacidad cognitiva se inicio en el este de Pensilvania, precisamente en
el instituto psiquiátrico de la misma
ciudad a finales de 1960, en este sentido, Claudia Allen y sus colegas
observaron por primera vez ciertos patrones de dificultad en el rendimiento de
las actividades que desarrollaban los pacientes adultos con trastornos mentales,
cuestión que les llamo la atención.
In seeking to better
understand and thereby serve the needs of these individuals, Allen and other
therapists began a systematic and careful collection of observations of these
difficulties.Al tratar de
comprender mejor estas dificultades y por lo tanto responder a las necesidades
de estas personas, Allen y otros terapeutas comenzaron a recoger observaciones de
manera cuidadosa y sistemática. El eje de la investigación se centró en ese
momento en como las "acciones sensoriomotoras originadas de las
estructuras bioquímicas del cerebro producen limitaciones observables y medibles
en el comportamiento de la tareas de rutina" (Allen, 1985 p.31)[1].
Aun en la actualidad el centro de la preocupación
de este modelo, es e The construct of “functional
cognition” has since become a useful term for describing the focus of concern
of the cognitive disabilities model.l concepto de "conocimiento
funcional" el que se ha convertido en un término de utilidad para
describir la discapacidad cognitiva. El Functional
cognition encompasses the complex and dynamic interactions between an
individual's cognitive abilities and the activity context that produces
observable performance.conocimiento funcional comprende las
interacciones complejas y dinámicas entre las capacidades cognitivas que
presenta un individuo y el contexto en el cual la actividad produce resultados
observables.
El Marco de
referencia de la discapacidad cognitiva (M.R.D.C.) promovido por Claudia Allen,
desde su inicio ha sido utilizado en gran parte de los Estados Unidos de
América, y se fue extendiendo por todos los países de habla inglesa, tales como
Inglaterra y Australia. Los niveles cognitivos que esta autora desarrolló, se
originan de la psicología del desarrollo; precisamente se basó en el estadio
sensorio motor de Jean Piaget, debido a que los pacientes con trastornos
mentales y las etapas que este autor menciona presentan semejanzas.
Esta autora, para poder evaluar a los pacientes y continuar
de este modo con sus investigaciones, inicialmente diseñó algunos elementos de
prueba, entre estos se destacaron los mosaicos o azulejos que los pacientes pegaban
en bases de madera, estos no eran demasiado prácticos, no podían ser
reutilizados y eran poco portátiles, e impedían además detectar en que nivel
cognitivo funcionaban estos pacientes. Posteriormente a estos diferentes tipos
de elementos, surge el actual Allen
Cognitive Level Test (A.C.L.).
El A.C.L. consta de una pieza de cuero perforada en todo su contorno cuyas medidas son: 3-3/4 "x 4-3/4", permite
evaluar al paciente en la realización de
tres tipos de puntadas y se realiza utilizando tientos o cordones de cuero y una aguja o en su defecto un
cordón de zapatos. Esta evaluación, para poder obtener una
estandarización, ha sido sometida a distintos estudios de fiabilidad y validez,
entre estos estudios se destacan la comparación del uso del Allen Cognitive
Level Test, en pacientes con discapacidad y pacientes sin discapacidad alguna.
No obstante estos estudios, algunos terapeutas observaron una cierta contraposición
en el valor terapéutico que se le da a estos niveles, debido a que la capacidad
limitada para funcionar de los pacientes con trastornos mentales persistía, se
reconoció que verdaderamente era necesario establecer un modelo teórico, para
mejorar el rendimiento de la actividad de las personas con trastornos mentales
crónicos, severos y persistentes.
Posteriormente a este
replanteamiento, surge el Inventario de las Tareas Rutinarias (RTI). Este
inventario es una valoración complementaria del
Allen Cognitive Level Test y su desarrollo está orientado al análisis de las
actividades de la vida diaria; estos informes son realizados con tres
formularios complementarios:
a) Informe de los cuidadores de los pacientes para
valorar las actividades de la vida diaria, durante su ejecución.
b) Autoinforme del paciente (el cual en ciertas
ocasiones es de muy poco valor).
c) Observaciones que el terapeuta ocupacional detecta
en el desempeño de las actividades.
Ante los distintos y
numerosos informes que los terapeutas hacían en cuanto a la metodología, y el
mal uso de los términos tales como bajo-bajo o alto-alto, debido a las sub-divisiones en el desglose de los niveles,
esta autora reconoció que era necesario desarrollar modos para cada uno de los
niveles cognitivos, por lo que subdividió entonces cada nivel cognitivo en
cinco modos de desempeño (ADM).
Si bien este modelo
es aplicable a personas con patologías cerebrales, entendiéndose a estas según
Grieve[2],
como “una restricción fisiológica o bioquímica en las capacidades de procesar
información del cerebro”, a la fecha se ha podido encontrar escasa información
de su aplicación a personas adultas mayores en instituciones de Latinoamérica; sin
embargo algunos países que han hecho uso del ACL y del modelo de la
discapacidad cognitiva son Colombia, Venezuela, como también Argentina y
España, destacando que son países en los cuales esta teoría es dictada en casi
todos sus programas educativos universitarios de Terapia Ocupacional.
Según se entiende,
este modelo no ha sido traducido en su totalidad, o en algunos casos solo
ciertas particularidades que fueron publicadas en distintos libros en español,
cuya finalidad fue dar a conocer algunas características o generalidades, pero estas
no han profundizado demasiado como para que los terapeutas de habla hispana lo
utilicen como instrumento de evaluación de modo confiable y seguro.
La disfunción cognitiva
La teoría de este
modelo, se centra fundamentalmente en como las personas que presentan inhabilidades
cognitivas, se ven limitados para procesar la información, consecuentemente no
pueden desempeñar las actividades de la vida diaria de manera acorde. No
obstante esto, la limitación que el paciente presente será un indicio para determinar
en que nivel cognitivo se encuentra.
Según esta autora,
la discapacidad cognitiva se ve producida por una condición médica que
restringe el funcionamiento cerebral, resultando observable cuando algo anormal
ocurre y por lo tanto puede ser detectado.
En otras palabras,
cuando el individuo no puede procesar la información para realizar una
actividad. Dependiendo del tipo de tareas que se esté llevando a cabo, si la
ejecución de la actividad puede resultar peligrosa, se requerirá de la
intervención del terapeuta para asistir en la protección y seguridad del
individuo. Estas limitaciones pueden observarse y medirse, para luego determinar
en que nivel cognitivo funciona; básicamente permite determinar las capacidades
remanentes, ayudando posteriormente a la persona, adaptando el entorno a su
discapacidad y modificando las actividades para que tengan menor exigencia
cognitiva.
Como este modelo
esta relacionado con las limitaciones para el aprendizaje, si este se
encontrara restringido o bloqueado por un proceso patológico, la capacidad del
individuo para ejecutar actividades de manera segura y normal estará diminuida,
no obstante esto en necesario aclarar que recién en el nivel 5 el paciente esta
en condiciones de aprender haciendo.
Esta autora, ha
desarrollado seis niveles cognitivos que se encuentran íntimamente relacionados
con los diferentes estados de la conciencia, estos parten desde el nivel 1 ó el
mas bajo, hasta el nivel 6 de conducta o el mas seguro, es decir que estos
niveles miden desde las conductas inconscientes hasta la consciente, en otras
palabras desde los movimientos reflejos y automatismos hasta las acciones planificadas.
No obstante esto, puede darse el caso de que se interpreten 7 niveles, dado que
ciertos autores han realizado publicaciones dando a entender que el nivel 0 es
otro nivel, siendo correcta esta afirmación en tanto se entienda que el nivel 0
está relacionado con aquel paciente en estado de coma.
Como una
generalidad, los niveles cognitivos de Allen comprendidos entre 1 y 2, se
relacionan con patologías tales como Accidente Cerebro Vascular recientes,
demencia severa, y daños cerebrales agudos como ciertos traumatismos craneales,
mientras que los niveles cognitivos 3, 4 y 5 se relacionan con hemiplejías
moderadas producto de un ACV, demencia leve y moderada, y desordenes mentales
graves.
Estos niveles
cognitivos miden la capacidad intelectual del individuo, facilita la
interpretación de la discapacidad del paciente y proporciona acciones para que
este pueda aprender a adaptarse a una discapacidad y aceptar las misma, la que
deberá realizarse durante la ejecución de distintas actividades, previo plan terapéutico.
En este sentido Claudia
Allen manifiesta que este sistema es un medio de aprendizaje abierto, vinculado
a través de la formación de asociaciones sensitivomotoras, mediante la
utilización de los modelos sensitivomotores almacenados, la intervención de
nuevos modelos sensitivomotores y la especulación sobre las posibles acciones
motrices.
Precisamente los
seis niveles describen estos modelos sensitivomotores, a su vez estos niveles
como se mencionó anteriormente se subdividen en modos, en el que cada uno de
ellos, es un patrón de conducta o pauta para la resolución de problemas, lo que
le proporcionará al terapeuta el indicador acerca de la actividad que puede y
no puede ejecutar el individuo [3].
El autocuidado y la cognición
Los pacientes que
presentan ciertas discapacidades cognitivas presentan una limitación evidente y
observable en su capacidad de desempeño en las actividades de la vida diaria
(AVD). En este sentido, el individuo puede destacarse en distintas áreas
ocupacionales, obviamente que esto debe entenderse en términos de terapia
ocupacional. Como destaca Moruno (2006) se han identificado varias áreas: AVD
básicas, AVD instrumentales, educación, trabajo, juego, ocio y participación
social[4].
Como se ha
mencionado anteriormente, una discapacidad cognitiva puede entenderse como un
deterioro del intelecto el cual se evidencia a través de la pérdida de las
habilidades para el adecuado desempeño de las diferentes rutinas, roles,
pérdida de hábitos adecuados relacionados con el aspecto personal y la higiene,
pérdida de autonomía, y por consiguiente un mayor grado de dependencia[5].
En ciertos
pacientes que presentan estos déficits cognitivos, pueden observarse disfunciones tales como falta total de
planificación en sus tareas, dificultades en la comprensión de las
instrucciones, dificultades en la percepción del esquema corporal, mantenimiento
de la atención ante tareas que exigen cierto esfuerzo, dificultando además los
procesos de aprendizaje, por lo que dichos aspectos deben ser tenidos en cuenta
previo al abordaje.
En este contexto,
los terapeutas ocupacionales deben orientar abordajes que tiendan a mejorar la
calidad de vida del paciente, lograr una ligera mejoría en su grado de
autonomía y a minimizar los efectos provocados por el grado de disfunción que
presentan, complementando al abordaje, mediante una rehabilitación adaptada a
sus capacidades y limitaciones, o bien a través de adaptaciones ambientales que
incluyan asesoramiento a los familiares.
Las rutinas
Tanto la disfunción física
como la disfunción mental, provocan en el paciente pérdida de los roles y de
las ocupaciones, afectando además a las rutinas diarias.
Como una generalidad,
en las personas que no presentan ninguna dificultad, las actividades de la vida
diaria (AVD) están compuestas por rutinas, las que reflejan roles, necesidades
ocupacionales, motivaciones, responsabilidades y hábitos. Cuando estos últimos
se ven interrumpidos, las rutinas pueden no estar, observándose en este caso una
disminución de los roles.
En este sentido, podemos
entender a una persona en su contexto, cuando se aferra fuertemente a las
rutinas establecidas, en el cual su vida esta compuesta por responsabilidades
sociales, laborales y familiares. Sin embargo, podemos también conocer en su
contexto a una persona que se ha jubilado recientemente y continúa su vida en
base a rutinas relacionadas con su vida anterior, es decir levantándose a la
misma hora o acostándose a la misma hora, e inclusive desayunar en el mismo bar
con amigos.
Tanto un ejemplo como
el otro mencionados anteriormente, nos lleva a dar cuenta de que las personas
que cambian sus rutinas de manera abrupta, conservan temporalmente ciertos
patrones de comportamiento ocupacional aún en ausencia de roles y motivaciones,
en el cual la rutina pasa a ser un factor dominante convirtiéndose además en un
motivador.
No obstante esto,
cuando las rutinas se encuentran afectadas debido a una perdida funcional o del
rol, pueden presentar serias dificultades. Destacando que, las pérdidas de aquellos
roles que controlan los períodos temporales provocan una falta de motivación
para desarrollar los papeles que aun se mantienen.
En consecuencia, los
pacientes que desempeñan roles y rutinas basados en necesidades y objetivos,
realizados con habilidades que aun siguen conservando, pueden necesitar la
intervención de un terapeuta ocupacional para restaurar o mantener el
significado y equilibrio[6].
Descripción
del modelo de discapacidad cognitiva
El modelo de la discapacidad cognitiva ha experimentado un
continuo desarrollo y numerosas modificaciones desde su comienzo. Tanto la autora como sus colaboradoras,
se propusieron darle un marco conceptual que les permitiera desarrollar y conceptualizar
estrategias de intervención en personas que, como resultado de una patología
cerebral, no tienen la capacidad para llevar a cabo sus actividades vitales
normales[7].
Las observaciones intensivas e investigaciones proporcionaron
una sólida fundamentación teórica, en el cual uno de los objetivos principales
fue capacitar a los terapeutas ocupacionales acerca de lograr comprender la
relación entre la patología cerebral y las habilidades funcionales, tanto estas
investigaciones rigurosas como el conocimiento empírico determinaron que
ciertas patologías cerebrales producen restricciones en el procesamiento de la
información. Algunas enfermedades que pueden producir una discapacidad
cognitiva, son: “accidentes cerebro vasculares, lesiones cerebrales
traumáticas, demencia, parálisis cerebral, discapacidades del desarrollo, abuso
de alcohol/drogas, trastornos esquizofrénicos, trastornos afectivos primarios y
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (S.I.D.A)” (Grieve, 1995) Op. Cit..
Como se menciona anteriormente, este modelo propone seis
niveles cognitivos que definen las demandas de procesamiento de información de
las actividades normales de la vida diaria, los que pueden detallarse de la
siguiente manera: (1) reflejo, (2) Movimiento, (3) Acciones repetitivas, (4) producto final, (5) variaciones y (6)
Pensamiento abstracto.
Resumen sintético de los niveles
Para una visualización rápida,
como se observa en la siguiente tabla, se describen a modo sintético un detalle
de la situación del paciente con cada nivel correspondiente y la posible
actividad que el terapeuta puede desarrollar
Nivel
cognitivo
|
Situación
|
actividad
|
Nivel - 1
|
No responde generalmente a estímulos externos.
|
Proporcionar estímulos
olfativos y gustativos conocidos y significativos.
|
Nivel – 2
|
Las acciones motrices están
limitadas a la capacidad
de imitar, pero inexactamente
|
Modifique actividades sencillas y de
un único paso, solicítele que imite movimientos simples,
|
Nivel – 3
|
Las acciones motrices están limitadas por
la capacidad de seguir
directivas sencillas de un solo paso.
|
Estimularlo a participar en
actividades adaptadas,
mostrándole un paso en cada momento.
|
Nivel – 4
|
Se mantiene mediante actividades de corta
duración, persigue un proceso motor muy conocido.
|
Proporcionarle oportunidades
para que se interese por actividades concretas, sencillas y relativamente a salvo de errores.
|
Nivel – 5
|
El individuo es capaz de aprender haciendo.
|
Las AVD pueden completarse
sin asistencia, estas últimas deben
ser supervisadas por cuestiones de seguridad o para prever situaciones negativas.
|
Nivel - 6
|
Teóricamente no hay incapacidad cognitiva
|
Algunas Investigaciones realizadas sobre los niveles
cognitivos de Claudia Allen.
Los estudios realizados acerca de la
credibilidad de los componentes de la batería de Allen comenzaron a inicios de
la década del 70, con numerosos estudios (publicados y sin publicar) realizados
en varias versiones de las herramientas de evaluación (ACLS). La mayoría de las
correlaciones en los estudios cuantitativos han sido utilizadas para determinar
el grado de asociación entre las medidas. En el
Informe se determinó una fuerte correlación de r = + o -1,0. Para mayor
fiabilidad, el número r debe ser superior a + o -. 80. Para la validez general r es menor, entre 30 y 70. Una
letra p minúscula representa el significado estadístico, con un mínimo habitual
de 0,05, lo que significa que el resultado puede ser incorrecto entre 5 de cada
100 veces. Los números más bajos como p son para reducir mejor el número de los
resultados incorrectos, en donde N es el número de la muestra, y Ns
representa al aumento de la confianza en el estudio.
Asimismo la relación
entre las actividades que típicamente los terapeutas utilizan en la práctica
para el uso de la costura de cuero también ha sido considerada. Newman (1987)
ha encontrado una correlación (r = 0,63, p <0,01) con la tarea de evaluación
orientada al Área de evaluación del desempeño funcional. El estudio de las
actividades de la vida diaria fue iniciado por Heying de (1983) encontrando una
alta correlación (r = 82, p <0,001) con la Escala de Automantenimiento
Físico y la Escala de las Actividades de la Vida Diaria presentado por Lawton y
Brody (1969). Lawton y Brody realizaron modificaciones en la escala de las
Actividades de la vida diaria, convirtiéndose en una medida cuantitativa de
Heimann (1985), desarrollando de este modo el formulario para el Inventario de
las Tareas Rutinarias (RTI). Heimann estudió pacientes psiquiátricos
ambulatorios, encontrando una correlación del ACLS y el RTI con el total de r =. 64, p <.001 (Heimann, Allen, y Yerxa, 1989). La fiabilidad para el test-retest del RTI se
estableció en r = 0,99, p <0,0001 y la confiabilidad se estableció en r =
0,99, p <.001 (Heimann, 1985).
Wilson (1985) encontró una prueba de
fiabilidad similar después de un intervalo de dos semanas (r = 0,99, p
<0.000 1). Wilson describe una muestra
poblacional representativa en las personas con demencia senil, encontrando una
correlación y similitud entre el ACLS y el RTI Heimann en r = 0,56, p <.01
(Wilson, Allen, McCormack, y Burton, 1989). Gokey (1987) encontró una correlación entre el modesto cordón de cuero y el
RTI (r = 0,44, p <.006).
La solidez de la
correlación entre el cordón de cuero y las Actividades de la vida diaria se ha
dado en la investigación efectuada por Gokey (1987), Heimann (1985), y Wilson
(1985), que llevan a sugerir que el comer es un nivel inferior a todas los
demás Actividades. Gokey
(1987) encontró que el RTI tenía una firme correlación con el trabajo, al hacer
una prueba con el tiento de cuero en una muestra en pacientes esquizofrénicos.
En una comparación del RTI correlacionado con el tiento de cuero y la
clasificación de las habilidades, comenzó a surgir una distinción entre las
habilidades motoras y verbales (Gokey, 1987; Heimann, 1985; Wilson, 1985).
Los problemas de seguridad
implícitos en el RTI recibieron su primera investigación explícita por Alsberg
(1987) encontrando una asociación entre el tiento de cuero y los errores
cometidos al hacer fideos con queso en una muestra de funcionamiento del ACL
para los niveles 4 y 5. Burns (1992) trasladó las seis tareas del RTI al
Cognitive Performance Task, encontrando una correlación con el Mini-Mental
Status Exam (r = 0,67, N 77). En las cuatro semanas con ('11T, la fiabilidad
fue de R = 0,91 (N - 18) y el test-retest r = .89 era (N = 36). La solidez para
la validez de las correlaciones no fue mayor, lo que sugiere que una
experiencia previa, una motivación, las situaciones sociales y los procesos
subyacentes pueden tener importantes influencias mentales en las actividades
cotidianas[8].
Comparación del
ACL de Claudia Allen y el Wisconsin Card Sorting Test en adultos con
esquizofrenia
El estudio realizado en el Department of Veteran
Affairs, Puget Sound Health Care System, American Lake Division, Tacoma,
Washington, EE.UU, examina la relación entre la función ejecutiva, la
resolución de problemas viso-espaciales y las mediciones de la actividad
laboral en 33 hombres adultos con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo.
En este estudio se METHOD:
Three measures were administered in a one-time assessment session.administraron
tres mediciones en una sesión de evaluación, entre estos se utilizó The Wisconsin
Card Sorting Test (WCST) was used to measure executive functioning, abstract
reasoning, and problem-solving abilities.el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) para
medir la función ejecutiva, razonamiento abstracto y habilidades para resolver
problemas, mientras que eThe Allen Cognitive Level (ACL) Test was used to measure
learning, problem solving, and visuospatial abilities.l Allen Cognitive
Level test (ACL) fue utilizado para medir el aprendizaje, resolución de
problemas y habilidades viso-espaciales.,The
Routine Task Inventory (RTI) measured the level of performance in activities of
daily living. en tanto que el Inventario de las Tareas Rutinarias (RTI)
midió el nivel de desempeño en las actividades de la vida diaria.
El resultado que arrojó fue que, en eRESULTS: Using multiple regression controlling for age,
the WCST significantly predicted performance on the ACL the RTI.l uso de
la regresión múltiple ajustando por edad, el WCST predijo significativamente el
rendimiento sobre el ACL y el RTI. LPerseverative
errors on the WCST were negatively correlated with the ACL (r = -.47) and RTI
scores (r = -.59).os errores perseverativos en el WCST se
correlacionaron negativamente con el ACL (r = -. 47) y las puntuaciones del RTI
(r = -. 59). The ACL and RTI were also
significantly correlated (r = .67). El ACL y RTI también fueron
significativamente correlacionados (r = 0,67).
CONCLUSION: Both the
WCST and the ACL are sensitive to similar domains of functioning and are
predictive of task performance.
Tanto el WCST y el ACL son sensibles a áreas de funcionamiento
similares y son predictivos para la ejecución de tareas. The results support the use of the ACL as a quick
measure of a person's cognitive and functional abilitLos resultados obtenidos
apoyan el uso del ACL como una herramienta
rápida para medir las capacidades cognitivas y funcionales de una persona[9].
DESCRIPCIÓN DEL INVENTARIO DE LAS TAREAS DE RUTINA (RTI)
El Inventario de las tareas de rutina (RTI), son
una serie de formularios que ayudan a interpretar los
resultados obtenidos de las evaluaciones tanto del ACLS como del ADM. Originalmente el RTI incluía 6 niveles cognitivos y no fue sensible para
determinar mediante grados, los cambios en la capacidad de funcionamiento del
paciente.
El uso del RTI permite comprobar la realidad de los estilos de
vida de los pacientes, no solo antes del alta sino que también puede usarse
después. Se comienza a entender el funcionamiento del RTI, cuando se instruye al terapeuta ocupacional y a otros miembros del
equipo que realizan el tratamiento, acerca de su utilidad y funcionamiento. No
obstante esto, puede haber ocasiones en la cual algunos
entenderán muy rápidamente y otros muy lentamente, por lo tanto cuando el
concepto no se aprenda de modo ágil se podrá observar en ciertos profesionales
una conducta resistente.
El inventario de la
tareas rutinarias publicado por Allen en el año 1985, se ha ampliado para ser
incluido con el equipo adaptado (en la escala física) y cuidado del niño (en la
escala de la comunidad), en la escala de la comunicación y en la escala del
trabajo con una consistencia interna establecida por Heimann, Allen y Yerxa para el RTI original, y llevar de este
modo al análisis de tarea a otras actividades[10].
Los modos o decimales, se agregaron en el análisis de las
actividades de vida diaria aproximadamente en el año 199213. El análisis de las actividades realizadas en el RTI,
está destinado para la evaluación de pacientes que presentan déficit cognitivos
sin lesiones focales, problemas auditivos o visuales, discapacidades físicas, dificultades
adicionales posteriormente a su corrección, y
para comprender e identificar de modo general la capacidad de funcionamiento.
El RTI puede ser usado para fijar objetivos a corto y a largo plazo, como
además, formular recomendaciones.
Como se menciona
anteriormente, desde 1989 la versión de RTI ha sido utilizada en Israel, como un
inventario estándar de las rutinas diarias, este Inventario previamente fue
preparado por Allen como una versión ampliada del RTI original, el cual fuera
desarrollado aproximadamente en la década del 80 por la misma autora. El RTI-2
fue publicado más adelante donde parecía ser confuso y demasiado complicado
para la mayoría de los médicos y por lo tanto quizás no fue muy utilizado.
El Inventario de las
tareas rutinarias (RTI) se puede pensar y describir como un análisis de la
actividad y un instrumento de evaluación funcional. Por un lado como un
análisis de la actividad, ya que su utilidad clínica es limitada por el
conocimiento de los terapeutas sobre la teoría de la discapacidad cognitiva, mientras
que una evaluación funcional puede tener sentido para los profesionales, si se observa
y se tiene en cuenta en como la experiencia de vida y trabajar con una
discapacidad cognitiva por parte del paciente, pueden ser un prerrequisito para
el uso confiable de este formulario.
Como otras
valoraciones asociadas al Modelo de la Discapacidad Cognitiva, el RTI intenta
determinar el grado en el cual esta restricción interfiere en el desempeño de
las tareas diarias a través de la observación del comportamiento en las tareas.
El comportamiento
rutinario en las tareas puede entenderse como el funcionamiento ocupacional en
áreas del autocuidado, las actividades instrumentales en el hogar y en la
comunidad, en la comunicación social como la comprensión y la expresión verbal
y escrita, en la preparación para las relaciones sociales y el funcionamiento
en el trabajo. El objetivo de la valoración del comportamiento de las tareas
rutinarias, es promover el funcionamiento seguro de las ocupaciones valoradas
de un individuo, para maximizar la participación en situaciones o experiencias de
la vida cotidiana.
El RTI incluye un
manual el cual proporciona las escalas propias de este formulario, una hoja de
anotaciones con un formulario de informe, además de tablas de presentación de
resumen de estudios de la investigación, los que proporcionan datos iniciales
para la confiabilidad y validez, para diversas versiones del RTI. Debido a la
experiencia y a los datos limitados de la investigación que se llevó a cabo en
su momento, se cree que las dos áreas que fueron agregadas al RTI original (las
escalas de preparación de comunicación y del trabajo) son esenciales para
comprender el funcionamiento diario y el funcionamiento ocupacional para una
variedad de poblaciones, para quienes este instrumento de valoración pueda ser
de utilidad.
El manual del
RTI fue preparado para proveer a los médicos e investigadores, protocolos
claros para su administración y anotación, los que además pueden usarlo de modo
constante. Esta valoración debe ser utilizada por terapeutas ocupacionales
entrenados. Aclarando que para administrar esta valoración se requiere del
conocimiento del Modelo de Discapacidad Cognitiva, además de cómo entrevistar,
analizar, y observar las habilidades de la actividad.
El Inventario
de las tareas de rutina, presenta tres
bases:
(1) La observación del desempeño del paciente mientras realiza las actividades cotidianas.
(2) Un autoinforme que nos
proporcionará el
paciente, este instrumento es una entrevista estructurada.
(3) Un informe del cuidador principal, en función
de varias observaciones
que debe realizar a lo largo de las actividades y que se estructurarán convenientemente por el
terapeuta ocupacional.
Esta prueba consta de cuatro secciones:
·
(a) Escala Física.
En la escala de actividades de la vida diaria se incluye:
preparación, vestido, baño, caminar y
hacer ejercicio, alimentación, aseo o
tocador, toma de la medicación y uso
de equipo adaptado.
·
(b) Escala de la Comunidad.
En
la segunda escala
se evalúa la economía domestica, preparación y obtención de la alimentación, obtención del dinero, compras, lavado de la
ropa, viajar, llamadas
por teléfono y cuidado de niños.
·
(c) Escala de
Preparación de trabajo.
Esta escala comprende mantenimiento de los pasos y
horarios de trabajo, seguimiento de las instrucciones, desempeño en tareas
simples y en tareas complejas, ir o estar junto a los compañeros, seguir normas de seguridad y respuesta a las
emergencias,
planificación del trabajo y otras
supervisiones.
·
(d) Escala de
comunicación.
Por último, se incluye el significado de la comunicación,
como escuchar o comprender, conversar o expresarse, leer y comprender,
escritura y expresión.
Las cuatro áreas del Inventario de las tareas de rutina,
pueden ser determinadas calculando un puntaje a grandes rasgos por cada área
que se evalúe. Estos puntajes corresponden a los niveles de cognición funcional,
en el cual se desempeña el paciente.
Los rangos de puntaje posibles son los siguientes:
Escala física - ADL 1-5
Escala de la comunidad -IADL 2-6
Escala de la comunicación 1-6
Escala de preparación en el trabajo
3-6.
El informe del Terapeuta describe lo que ha observado sobre
el individuo y en como este realiza por lo menos, cuatro de las tareas dentro
de cada área informada[11].
Como
se utiliza el Inventario de las Tareas Rutinarias
Autoinforme del RTI e informe de cuidador.
El autoinforme describe la propia opinión del individuo en
cuanto a la valoración sobre sus comportamientos observados en las tareas
rutinarias. No obstante esto, a veces no es confiable debido a que el paciente tiene
tendencia a la subestimación de su grado de dificultad, por lo que en procesos
legales que incluye este informe y las discrepancias de las observaciones
realizadas por el terapeuta, son más que suficiente para dar razón a varios
miembros de la familia y otros cuidadores que pueden desestimar o sobreestimar
la calidad del desempeño.
Mientras que el informe de cuidador describe la misma
información pero en perspectiva del cuidador, dicho en otras palabras describe
lo que observa pero no como una opinión profesional.
Ambos informes se administran como una prueba durante la
entrevista con el paciente. Si el individuo puede leer, se le proporcionaran
una copia de los criterios del RTI que se anotarán y se le pedirá que de
acuerdo a su juicio, indique qué artículos describen mejor sus conductas. En
este sentido, el terapeuta explicará que artículos son necesarios y alentará en
ciertos casos al paciente o al cuidador para que brinden una descripción de
manera detallada de los comportamientos. Seguidamente el terapeuta marcará los
artículos que combinarán con el informe del paciente o de los cuidadores. Como
una observación a tener en cuenta, si el paciente o los cuidadores no entienden
o no pueden leer los formularios, se les deberán leer.
Informe
del terapeuta
Antes de realizar la anotación, el terapeuta necesita
observar al paciente, en por lo menos cuatro tareas a realizar en cada área,
informando qué tareas fueron observadas y la duración de las observaciones en
el formulario de informe. Podrá registrar solamente los comportamientos que ha
observado directamente en el. Sin embargo, cada área se anota por separado y se
puede informar por separado. El puntaje del RTI debe estar basado en la
familiaridad con un paciente determinado y la observación hecha durante varios
días en diversos contextos. Por lo que es necesario aclarar que no se basa en
el funcionamiento estructurado de una sola tarea, sino que se refiere al
desempeño a modo general de las tareas rutinarias.
Si bien los Terapeutas pueden realizar cuantiosas
observaciones del desempeño del paciente, estas pueden servir para comunicar
razonablemente en una reunión de equipo interdisciplinario acerca de las variaciones
detectadas en el individuo. Debiendo preparar en consecuencia, un informe que
sea comprensivo, amplio, integral, abarcativo y objetivo sobre la capacidad de
la persona para realizar diversas tareas con una directiva simple o compleja,
de acuerdo al nivel cognitivo en el que se encuentre.
El formato presentado al principio del RTI es un formulario de informe
el cual fue preparado por Sarah Austin, este tiene ciertas ventajas para
aquellas personas que deben realizar anotaciones, debido a que se puede
registran información general del paciente.
Los puntajes del RTI pueden determinarse mediante
observaciones fundamentalmente descriptivas, anotando e identificando determinados
patrones de comportamiento para cada tarea. Mientras se administra la
evaluación, el terapeuta deberá combinar los datos recopilados con los
criterios de puntaje. Anotando luego, el nivel cognitivo más alto donde se
observe un patrón claro del desempeño. Si las conductas que se han registrado
en una tarea específica (es decir el vestido, cuidado de niño) aparentan
atravesar dos niveles de funcionamiento, el terapeuta puede registrar una
cuenta intermedia tal como 3.5 o 4.5.; si
ocurriera que se anotan en por lo menos, cuatro tareas dentro de un área, se
calculará un puntaje bajo para esa área.
Puede ocurrir que a veces del puntaje resultante, el
terapeuta tenga que realizar un promedio con decimales, sin embargo, este
sistema de puntuación no se debe confundir con los modos de desempeño usados en
versiones actuales de este Modelo, por lo tanto se deben registrar como bajo, en
relación a la media de los niveles medios más que los modos de desempeño.
El RTI pretende
a través de la observación del comportamiento en las tareas rutinarias, determinar
el grado de restricción cognitiva por el cual esta limitación interfiere en el
desempeño de las tareas diarias.
El
comportamiento rutinario de las tareas puede entenderse como el funcionamiento
ocupacional tanto en las áreas del autocuidado, las actividades instrumentales
en el hogar y en la comunidad, en la comunicación social como la comprensión y
la expresión verbal y escrita, en la preparación para las relaciones y el
funcionamiento en el trabajo. El objetivo de la valoración del comportamiento
de las tareas rutinarias, es promover en el paciente un funcionamiento seguro y
rutinario de las ocupaciones, las que son previamente valoradas en un individuo, para maximizar su participación
en situaciones de la vida, de acuerdo al grado de limitación que esté presente.
El RTI también puede
utilizarse para tener conocimiento acerca de lo que comprenden ciertas rutinas,
debido a que presenta un amplio listado de diferentes actividades que podría o
no realizar el paciente[12].
La ventaja de este
inventario, es que proporciona tanto al terapeuta como al paciente, una cierta
relación o vinculo en el cual el profesional elabora su constructo acerca de lo
que ha observado, individualizando cada aspecto único que detecte al momento de
la elaboración del formulario.
Bibliografía
[1] Allen, C. K. (1985). Occupational
therapy for psychiatric diseases: Measurement and management of cognitive
disabilities. Boston: Little, Brown.
[2] Grieve, June.
(1995). Neuropsicología para terapeutas
ocupacionales, Evaluación de la percepción y de la cognición. Editorial Médica Panamericana, Buenos Aires. Argentina.
[3]http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Claudia_Allen_marco_
discapacidad_cognitiva_Valverdi_abril09.doc
[5] Rodríguez A. (2006) Rehabilitación
Psicosocial de personas con trastornos mentales crónicos. Madrid – España. Ed.
Pirámide.
[6] Turner, A.; Foster, M.; Johnson, S. E.; (2003). Terapia Ocupacional y disfunción física.
Principios, técnicas y práctica.. Ed. Elsevier Sciencie
[7] Allen,
C. K. (1982). Independence through
activity: The practice of occupational therapy (psychiatry). American
Journal of Occupational Therapy, 36. 731-739
[8] Allen, C. K. & Blue,
T. (1998). Cognitive
Disabilities Model: How to Make Clinical Judgements.
In N, Katz (Ed.) Cognition and Occupation in Rehabilitation: Cognitive Models
for Intervention in Occupational Therapy. The American Occupational Therapy
Association, Inc.
[10] Allen,
C. K., Earhart, C. A., & Blue, T. (1992). Occupational Therapy Treatment Goals for the Physically and Cognitively
Disabled. Rockville, MD: American Occupational Therapy Association.
[11] Allen,
C. K., Foto, M., Moon-Sperling, T., & Wilson, D. (1989). A medical review approach to Medicare
outpatient documentation. American Journal of Occupational Therapy, 43,
793-800.
[12] Katz,
N. (2006). Routine Task Inventory –
RTI-E manual, prepared and elaborated on the basis of Allen, C.K. (1989
unpublished).
No hay comentarios:
Publicar un comentario