Eleanor Clarke Slagle
Claudia Kay Allen, MA,
OTR, FAOTA
Octubre 2014
Autor y compilador : Jorge Valverdi
Doctor en Salud Mental y Adicciones.
USA.
Magíster en Salud Mental
y Adicciones. USA.
Lic. en Terapia Ocupacional en la
Dirección General de Auditoría Médica del Ministerio de Salud. Santa
Fe – Republica Argentina.
Integrante del equipo terapéutico para la atención de personas con
adicciones de la Red de Clínicas Crecer. Santa Fe – Republica Argentina.
Director
técnico centro de rehabilitación psicosocial “UN PROYECTO DE VIDA”- Santa Fe – Republica Argentina.
Introducción
La presente publicación
esta basada en un texto de Eleanor Clarke Slagle que data del año 1987, como el mismo es muy interesante y las
concepciones acerca de la actividad resultan aún actualizadas, me pareció
oportuno traducir las mismas y destacar ciertos aspectos que esta autora
menciona acerca de las dificultades para explicar el valor de uso de la actividad como
un método de tratamiento y como estas han estado siempre desde el principio (Fields, 1911)[1].
En este
texto se resalta que el Dr. Adolph Meyer
(1937)[2] en
una cena en su homenaje, la menciona por haber luchado para explicar el valor de la actividad. Diciendo: "Me
gustaría expresar adecuadamente lo que muchos de mis pacientes han adquirido a través de la señora Slagle y sus alumnos,
y lo que significa esto para los
enfermos, sino también para la salud.
. . aquellos que
tienen el “tiempo en sus manos”(p. 6). Setenta años más
tarde, su explicación tiene
un tono familiar, donde las actividades permiten que los
pacientes se mantengan ocupados, esto último es una frase
muy engañosa, ya que suena como que la
actividad terapéutica es más
fácil de hacer y menos importante
para el paciente de lo que realmente es. Por lo que es necesario realizar una
evaluación más precisa del valor de las actividades terapéuticas.
El objetivo según
esta autora es proporcionar un marco
filosófico que se puede utilizar para
explicar y evaluar el uso de la
actividad, como un método de tratamiento
para las personas con discapacidad, consiste en un vocabulario con definiciones y tipologías para categorizar términos.
El desarrollo del marco se adhiere a varias
ideas profesionales. Slagle admite que usa las definiciones del diccionario de términos comunes,
para tratar de evitar el error de
hablar con sentido común. Cita las referencias de
las ciencias sociales, que sugieren una aproximación filosófica al estudio de la
actividad, pero trata de evitar caer
en el vocabulario cotidiano, por lo que se deben seguir
estrictamente las referencias originales
de las ciencias sociales, aunque no es esencial, si son beneficiosas.
La detección de las tautologías y las
necesidades especiales de los pacientes que son abordados por terapia ocupacional, justifican las desviaciones de las fuentes originales.
Se esta persiguiendo el ideal acerca de crear una base, para una visión única de la actividad de terapia
ocupacional, con la idea de que
esta se corresponda con la realidad de la
práctica clínica, incluyendo la investigación empírica
con los grupos de control. Una base filosófica, debe fusionar los esfuerzos
fragmentados existentes actualmente entre las teorías que compiten y, producir así un uso más eficiente de los recursos creativos limitados.
Este texto tiene un lema, y ha sido tomado de un grupo de investigación con
el cual se ha estado trabajando en el
desarrollo de las tipologías, y es "Las cosas que parecen
simples, tienden a complicarse,
antes de que lleguen a ser sencillo
nuevamente" (comunicación personal con Brinson, M., Cargill, L.,
Mayer, M. A y Stone, E. L. febrero de 1987). Se seguirán dos técnicas para ayudar al lector a comprender la parte
más complicada.
En primer lugar, la mayor parte de los dibujos
que presentan líneas se pueden utilizar para ilustrar los niveles
cognitivos, los que se pueden encontrar en un libro que
publicó Slagle en 1985;. En segundo lugar, se utilizará una analogía
de la localización de la clínica:
Durante el último año, mientras los terapeutas han estado trabajando fuera de su ámbito, la autora ha estado reorganizando los criterios de terapia ocupacional, dando de baja algunos conceptos como recapitulando otros.
Actividad terapéutica
La única rama de las ciencias sociales que ha utilizado el concepto
de actividad como un eje central
de estudio, es la psicología
soviética. Durante los últimos
años, una gran cantidad de material conceptual ha sido traducido al
inglés, proporcionando una rica fuente
de 60 años de experiencia con un
valor conceptual y de análisis crítico.
La psicología soviética ofrece dos
enfoques para el estudio de la actividad.
Uno fue desarrollado por Vygotsky, y el otro por Leontiev (Wertsch, 1978)[3].
En los últimos años, ha sido
descubierto un problema con la teoría
de la actividad de Leontyev (Kozulin, 1981)[4].
Leontyev utiliza la actividad de
dos formas: como un principio
explicativo y como objeto de
estudio. Este uso de dos vías es
un problema conocido en la psicología actual, y lo que pasa es la formación de la tautología. En efecto, las tautologías hacen que la gente vaya en círculos teóricos. A
principios de este siglo, Vygotsky
propuso una manera de salir del círculo que recientemente ha sido redescubierto, sugirió la necesidad de un
sistema de procesamiento de la
información que sirve como
mediador entre el objeto de
estudio y los principios explicativos (Kozulin, 1986)[5].
Es por eso que esta autora utiliza los
tres elementos de Vygotsky
para desarrollar una definición de la
actividad terapéutica. A continuación
no referiremos a la jerarquía de Leontyev para explicar el
análisis de la actividad.
Discapacidad: Un Enfoque de Estudio
El objetivo de este estudio es análogo al primero
que se ve al entrar en el área de
terapia ocupacional. En este caso, se trataba de una tabla que mostraba
el desgaste de los debates en curso y las preguntas de terapia ocupacional como
por ejemplo: ¿Cuál es la diferencia entre las actividades que son divertidas y
las netamente terapéuticas? Hay que destacar el arte o la ciencia de la
práctica? Los conceptos técnicos o teóricos deberían hacer hincapié en el nivel
de educación? ¿Qué se debe hacer con la división entre la teoría y la práctica?
Todas estas preguntas se pueden remontar a la aceptación de la hipótesis de que
existe una diferencia entre las ciencias aplicadas y puras, con las ciencias
puras que tienen un mayor estatus académico. Dentro de la analogía, Slagle ha
enviado a la vieja mesa de debate las preguntas asociadas a un museo, dado que la
hipótesis de una división entre las ciencias aplicadas y puras está obsoleta.
Esta decisión se basa en la filosofía de la ciencia expuesta por Toulmin (1972)[6],
que describe los procesos de resolución de problemas similares en las ciencias
aplicadas y puras.
La división académica tradicional entre la ciencia aplicada y pura, ha engañado a los
académicos en la búsqueda de
una teoría basada en la ciencia pura
que se ocupa de la actividad humana
normal. Creo que es
el momento de liberar a la
terapia ocupacional del yugo de esta
división artificial, de manera
que los terapeutas puedan centrar
su atención en el perfeccionamiento de la calidad de los servicios prestados a
las personas con discapacidad.
La discapacidad es el foco de estudio
seleccionado, de forma análoga a lo que significa una nueva tabla en la
clínica. Una discapacidad es el estado o cualidad ser incapaz para funcionar
normalmente debido a la pérdida física y/o cognitiva, incluyendo la pérdida
prenatal. Según lo definido por el gobierno federal de EEUU, la discapacidad es
una "incapacidad para participar en una actividad lucrativa sustancial en
razón de un impedimento físico o mental, médicamente determinable que se puede
esperar que dure, o que sea prolongado durante un período continuo de no menos
de 12 meses " (Dorland, 1981, p. 384)[7].
Una discapacidad es una secuela de una enfermedad o un trastorno. Una
enfermedad es “cualquier desviación o interrupción de la estructura o función
normal de cualquier parte, órgano o síntoma (o combinación de los mismos) del
cuerpo que se manifiesta por un conjunto característico de síntomas y signos
cuya etiología, patología, y el pronóstico puede ser conocido o desconocido”
(Dorland, 1981, p. 385). La información requerida por los terapeutas para
evaluar y tratar la discapacidad se divide en las siguientes categorías:
• Limitación:
Es la incapacidad producto de un proceso
de enfermedad.
• Activos: Capacidades que han sido tocadas por un proceso de enfermedad.
• Capacidad: Es la facultad actual de recibir y desarrollar nuevas habilidades. La nueva capacidad puede ser física (neuromuscular) o cognitivas (sensoriomotor): (a) el "poder o capacidad de mantener, retener o contener" física y (b) la "capacidad mental para recibir, lograr o entender "(Dorland, 1981, p. 213).
• Activos: Capacidades que han sido tocadas por un proceso de enfermedad.
• Capacidad: Es la facultad actual de recibir y desarrollar nuevas habilidades. La nueva capacidad puede ser física (neuromuscular) o cognitivas (sensoriomotor): (a) el "poder o capacidad de mantener, retener o contener" física y (b) la "capacidad mental para recibir, lograr o entender "(Dorland, 1981, p. 213).
• Competencia: Es la capacidad de producir un resultado satisfactorio, como se determina por condiciones sociales e
históricas que prevalecen. La competencia para gestionar los asuntos propios
es una determinación legal.
• Pronóstico: Es el cambio esperado en la gravedad como consecuencia de tratamiento médico y/o el curso natural de la enfermedad.
• Ajustes comunitarios: son acciones que elaboran los
cuidadores para las personas con
discapacidad para garantizar una
vida segura y productiva dentro
de las condiciones sociales e históricas disponibles.
Los terapeutas evalúan y tratan discapacidades. Si bien la necesidad de evaluar la falta de capacidad es
fácilmente explicable, el
tratamiento con respecto a la falta de capacidad es más difícil de explicar. El tratamiento es "El manejo y
cuidado de un paciente a los efectos de
la lucha contra la enfermedad o
trastorno" (Dorland, 1981,
p. 1388). La dificultad reside en explicar cómo las discapacidades pueden combatirse o
tratarse.
El diccionario médico puede ayudar a clarificar
la deficiencia. La terapia ocupacional
se define como "el uso de cualquier ocupación con fines de remediación" (Dorland, 1981, p. 1358). Un
remedio es "cualquier cosa que
cura, es paliativo o previene la
enfermedad" (Dorland, 1981,
p. 1141). Lo paliativos está "proporcionando alivio, pero no cura" (Dorland, 1981, p. 1389).
Si bien es cierto que los terapeutas
son capaces de ofrecer algunos remedios,
hay muchas discapacidades que no son
remediables. Para el término que
describe los servicios prestados por
las condiciones remediables e irremediables y los criterios para la terminación de los servicios, se recomienda una compensación.
El tratamiento compensatorio compensa un
déficit, puede compensar un
defecto que es una consecuencia de una enfermedad o trastorno, haciendo un cambio
en la capacidad o en el apoyo de la comunidad. En el pasado, la mayor parte del tratamiento estuvo
dirigido a cambiar la capacidad mediante la restauración de las funciones
o la enseñanza de nuevas habilidades.
Al cambiar la capacidad del paciente,
el tratamiento utiliza activos del paciente para contrarrestar el proceso de la enfermedad. Un cambio en la capacidad del paciente es un remedio, y los remedios son los objetivos del tratamiento que son consistentes con la atención médica
aguda.
El modelo médico agudo ha sido tan
dominante, que con frecuencia es difícil para los terapeutas ver otros cambios como una forma
de tratamiento. Además, los
recursos de atención de agudos deben
ser alcanzables dentro de un corto
período de tiempo. Cuando los servicios se extienden más allá de la atención aguda, se requiere de metas
de tratamiento adicionales.
Dado que
los pacientes se mueven dentro de la comunidad, los terapeutas hacen
recomendaciones sobre el tipo de apoyo comunitario requerido por limitaciones
residuales, con especial preocupación en el funcionamiento peligroso. Para los
cambios en la capacidad se requieren un entrenamiento prolongado o la formación
de entornos específicos que son parte del apoyo de la comunidad. Una serie de cambios
en las condiciones sociales e históricas sugieren la necesidad de un mayor
desarrollo de los servicios de apoyo a la comunidad como por ejemplo: a pesar
del creciente número de personas mayores con discapacidad y las intervenciones
médicas mejoradas que mantienen a la gente con vida, los dejan con limitaciones
irremediables; las estadías hospitalarias agudas más cortas presentan limitaciones
remediables e irremediables al momento de aprobar la gestión, el apoyo a los
servicios de terapia ocupacional entregados en el hogar, y el creciente número
de grupos de autoayuda .
Con el
apoyo de la comunidad, se inicia el cambio sostenido para el paciente por parte
de los cuidadores. Cambiando el apoyo de la comunidad en el proceso de
tratamiento, se evalúan las limitaciones del paciente y se recomiendan ajustes
físicos en el ambiente y se diseñan procedimientos de entrenamiento. El apoyo
comunitario tiene por objeto la prevención de complicaciones, accidentes y
lesiones que son un riesgo para las personas que viven con una discapacidad y para
la formación de personas que tienen que vivir de manera efectiva en un entorno
específico.
Con un tratamiento compensatorio, el rol ideal del
terapeuta es evaluar la discapacidad con exactitud
y precisión con el fin de identificar
las áreas, donde se pueda lograr de manera realista un
cambio en la capacidad o el apoyo
de la comunidad. Una vez realizadas las compensaciones, no hay necesidad de seguir prestando servicios de terapia
ocupacional a pesar de que las
limitaciones residuales sigan
existiendo.
Las responsabilidades sociales exigen que se dibuje una línea
entre las limitaciones residuales que pueden ser compensadas y los que no.
Dibujar la línea no será fácil, ya que el proceso tiende a forzar enfrentamientos
con pérdida permanente o prolongada de sus habilidades.
Un cambio en el estado de la discapacidad, para bien o para mal,
es una indicación para la reevaluación
de los tratamientos compensatorios potenciales adicionales. El único
tratamiento ofrecido por los terapeutas
ocupacionales es una compensación
por discapacidades físicas y cognitivas.
Actividad: El principio explicativo
La actividad es el principio explicativo seleccionado. La discapacidad se entiende en el contexto de hacer una actividad, esta última se refiere
a las unidades de vida que orientan a la gente al mundo de los objetos (Leontiev, 1981). El
funcionamiento humano es el proceso de participación en las acciones motoras con propósito dentro de un contexto de objetos materiales y personas. El mundo de
los objetos debe ser ajustado por
o para las personas con discapacidad
para que puedan utilizar sus capacidades funcionales restantes.
Los ajustes comunes son las
siguientes:
• El
rango de actividad se expande mediante la creación de mesas especiales, sillas, banquetas, y puertas
para las personas con discapacidades físicas;
• La Protección en caso de perderse es proporcionada por el bloqueo de las puertas
o escoltando a las personas con discapacidad;
• Una
vez sentados, los pensamientos/movimientos
necesarios para manipular los
objetos materiales pueden ser ajustados;
• Y,
por último, cuando un producto ha sido elaborado, los estándares
de desempeño pueden ser ajustados
para tener en cuenta la discapacidad.
La
información necesaria para aclarar el funcionamiento en un mundo de objetos materiales
y de personas se observa en las siguientes categorías:
1.
Definiciones – Son las palabras y las categorías que forman una tipología para
determinar los límites de las actividades funcionales, que las personas con
discapacidad pueden hacer en el mundo de los objetos materiales y personas.
Varias tipologías serán sugeridas y deben ser evaluados de acuerdo con
a) Su exhaustividad (¿Cubren los términos de todo lo que se podría hacer?) y
b) Su exclusividad mutua (¿Se puede hacer distinciones entre los términos?).
2. Descripciones – Son declaraciones o dibujos que aclaran la apariencia externa de la forma en que las personas con discapacidad realizan actividades.
3. Interpretaciones – Son las aclaraciones de lo que no es inmediatamente evidente (como los riesgos potenciales en la conducción con una discapacidad). Los terapeutas deben evaluar las razones subyacentes de las dificultades (físicas y/o cognitivas) para hacer las actividades que la mayoría de la gente da por sentado. La evaluación es una interpretación de la dificultad, que se le explica al paciente, a sus seres queridos, y otros profesionales.
4. Exposiciones - Detalles de cuentas de múltiples relaciones entre las definiciones, descripciones e interpretaciones requeridas por los terapeutas para el uso preciso de la información
El rol ideal del terapeuta, es el de analizar la actividad con exactitud y precisión e identificar las áreas en donde se pueden hacer los ajustes necesarios como consecuencia de las limitaciones de la discapacidad.
La
siguiente sección de análisis de la actividad se ampliará para hacer ajustes.
Propósito: El
Proceso de Mediación
Las ventajas de la descripción de un sistema de procesamiento
de la información es un avance en
la psicología del siglo veinte, por
lo que la obra de Piaget se cita con frecuencia en la literatura de terapia ocupacional. La dificultad que los terapeutas se enfrentan con la mayoría de las descripciones de un sistema de procesamiento de la información, es que el
lenguaje es el mediador identificado
del pensamiento. Los terapeutas observan las acciones motoras voluntarias que puedan no requerir de mucho pensar, como masticar los alimentos.
Se necesita un sistema de procesamiento
de información que orienta las acciones
motoras voluntarias.
Dentro de la analogía clínica, el
sistema de procesamiento de información
es similar a llevar una persona
con discapacidad a un consultorio y darle al paciente una actividad a realizar. El terapeuta da instrucciones, observa el rendimiento y hace preguntas al tratar de evaluar la
discapacidad del paciente. Las
indicaciones dadas introducen señales sensoriales. El comportamiento observado es una acción motora voluntaria. Las preguntas pueden aclarar los pensamientos del paciente
que guían la actividad.
Los pensamientos guían las actividades humanas. La información se procesa por una razón, cuando los seres humanos
hacen una actividad que es para un propósito. Todas las actividades funcionales contienen cierto grado de razón, excepto cuando el paciente esta en
estado de coma, estos pueden ser guiados a través del
rango de movimiento pasivo, y
se pueden provocar sus reflejos, sin embargo, estas acciones son iniciadas
y sostenidas por el terapeuta. Las
acciones motoras voluntarias que se inician y/o son sostenidos
por los seres humanos conscientes
tienen un propósito. En terapia ocupacional, la finalidad puede inferirse a
partir del grado de procesamiento del pensamiento sensoriomotor
y como procesa durante
un periodo de funcionamiento. Los
diferentes estados de función se pueden evaluar mediante la observación de las señales sensoriales, que se utilizan para
guiar las acciones motoras durante
un período de tiempo determinado.
Los terapeutas observan muchos propósitos motores para realizar
una actividad, como por ejemplo moverse porque se siente
bien, o repetir una acción
porque es interesante.
Lo que se necesita es una descripción del grado de pensamiento utilizado para guiar los diferentes estados funcionales. Allen desarrolló una escala de seis niveles cognitivos para describir las diferencias cualitativas entre estados funcionales. Los niveles cognitivos son una descripción ordinal de los estados funcionales, según lo delineado por las asociaciones sensoriomotoras, utilizadas para orientar las acciones motoras voluntarias (Allen, 1982, 1985; Allen & Allen, 1987)[8]. Estos niveles se utilizan como guía para predecir la capacidad del paciente para realizar las actividades familiares, para aprender otras nuevas, y para la determinación de la cantidad de ayuda que da la atención necesaria. Una visión general de los niveles se da la siguiente manera, esta comienza en la parte superior con la actividad funcional normal, mostrando cómo los propósitos pueden ser eliminados progresivamente por un proceso de enfermedad.
Lo que se necesita es una descripción del grado de pensamiento utilizado para guiar los diferentes estados funcionales. Allen desarrolló una escala de seis niveles cognitivos para describir las diferencias cualitativas entre estados funcionales. Los niveles cognitivos son una descripción ordinal de los estados funcionales, según lo delineado por las asociaciones sensoriomotoras, utilizadas para orientar las acciones motoras voluntarias (Allen, 1982, 1985; Allen & Allen, 1987)[8]. Estos niveles se utilizan como guía para predecir la capacidad del paciente para realizar las actividades familiares, para aprender otras nuevas, y para la determinación de la cantidad de ayuda que da la atención necesaria. Una visión general de los niveles se da la siguiente manera, esta comienza en la parte superior con la actividad funcional normal, mostrando cómo los propósitos pueden ser eliminados progresivamente por un proceso de enfermedad.
En el
Nivel 6, las señales simbólicas se utilizan para formular planes, produciendo
una reflexión sobre el rendimiento. El propósito es un estado premeditado,
reflexivo, usa símbolos para anticipar y
planificar el futuro. Hace una pausa para pensar, para considerar varias
posibilidades hipotéticas, y para seleccionar un curso de acción preferido. Los
acontecimientos futuros son previstos, la conducta está organizada, y los
resultados satisfactorios se producen de forma independiente. Las instrucciones
verbales y escritas pueden ser seguidas y no se requiere la demostración de un
cuidador o supervisor. La anticipación es el término utilizado para describir
la importancia funcional de los símbolos y signos. Los resultados
insatisfactorios pueden preverse y prevenirse, las actividades sin sentido
pueden ser evitadas. Teóricamente, el Nivel 6 está diseñado para describir las
capacidades de los adultos normales (80 % en una muestra de control). La mayor
parte de la literatura sobre el procesamiento de la información en ciencias
sociales, supone que los seres humanos están funcionando en el nivel 6.
En el nivel 5, las relaciones entre los objetos materiales
están asociadas con las acciones de exploración para producir la experimentación con las propiedades físicas de los objetos. El propósito es un estado experimental, probando los efectos que tienen las
acciones motoras en los objetos
materiales. El proceso se caracteriza por ensayo y error manifiesto,
mediante el razonamiento inductivo para
entender la causa y efecto. Aprender haciendo o mostrando como hacer, son los términos
usados para describir los procesos de prueba y error manifiestos, que
generalizan a otras actividades y
entornos. El rendimiento no está
organizado para planificar o
prever acontecimientos futuros. Las situaciones que requieren planificación, organización y razonamiento
deductivo no se realizan de manera efectiva; se recomienda la asistencia con supervisión para anticipar los riesgos de seguridad.
En el nivel 4, las señales visibles se asocian con
las acciones dirigidas a un objetivo, produciendo el cumplimiento de un
procedimiento establecido. El propósito es un estado compatible, siguiendo los
procedimientos establecidos o procedimientos conocidos por los demás para
lograr un objetivo a corto plazo. El propósito también puede ser un estado porque
no cumplen las normas, se niega a seguir los procedimientos establecidos. Las rutinas
diarias establecidas pueden ser seguidas, pero la dependencia de las señales
visuales puede producir errores de interpretación de la realidad. La falta de
atención a los detalles puede ser visibles, pero no siempre. La falta de
atención a las propiedades de los objetos invisibles, como el calor, la
electricidad y las reacciones químicas, producen una falta de atención a los
peligros, necesitando todos los días la supervisión in situ. Una capacidad
limitada para el aprendizaje está presente (aprender a poner las botellas de
pegamento a distancia), pero el aprendizaje no se generaliza a otros ambientes
o actividades (poner el pegamento a distancia, en la habitación, en el hall o
guardar en general).
La formación es el término utilizado para
describir una capacidad limitada de aprendizaje que es la situación específica,
la formación no se generaliza a otras actividades o ambientes.
Las capacitaciones de las acciones, deben repetirse muchas veces, y muchos recordatorios suelen ser necesarios antes de conseguir
consistencia.
En el Nivel 3, las
señales táctiles están asociadas con
las acciones manuales, produciendo un
resultado interesante. El propósito es un estado de posibilidades de participación en una acción inmediata. Las acciones son con frecuencia repetitivas y a menudo parecen
inapropiadas, sin sentido, o destructiva para los demás. Los terapeutas deben guiar las acciones del paciente si un proyecto esta por realizarse. Al final
del proyecto, el paciente puede expresar
sorpresa al ver que
pudo hacer algo. El entrenamiento repetitivo a largo plazo, es el término utilizado para describir la capacidad de adquirir
un conocimiento limitado de las actividades de rutina que fue iniciado,
sostenido y/o terminado por los cuidadores. Se aconseja veinticuatro
horas (24) de supervisión.
En el Nivel 2, las señales propioceptivas están relacionados con acciones posturales para producir una sensación de comodidad o incomodidad.
El propósito es producir o mantener un estado de bienestar físico. Las acciones posturales pueden adquirir cualidades extrañas. Los
objetos materiales en el entorno externo se ignoran en gran medida, pero la
cooperación para hacer algunas
actividades de motricidad gruesa por
lo general puede ser provocada. El
discernimiento es el término utilizado para describir una capacidad limitada para
percibir el entorno exterior y en reconocer la externa
como algo separado o diferente a la
propia. Las instrucciones en el uso de las funciones neuromusculares son poco seguidas y puede ser
resistida activamente. Se
aconseja la atención de enfermería de veinticuatro horas (24).
En el Nivel 1, la persona está consciente, pero apenas se da cuenta de lo que sucede. Algunos cooperan con las tareas vitales, como comer y beber, se puede obtener mediante el uso de comandos de agudos. El
comando parece tener un registro
subliminal que puede estar asociado con
una acción automática, y el propósito
obtenido es un cambio temporal en el estado de excitación, este último
es el término utilizado para describir
una capacidad limitada para responder a
señales externas. Sin señales externas de los
cuidadores, la persona mira al vacío o la nada, o, si se agita, se
involucra en acciones aleatorias. La distinción entre el yo y el entorno externo es borrosa (Allen, 1982, 1985; Allen & Allen,
1987)[9][10].
La formación es por lo general imposible o poco práctico, por lo que es
necesario cuidados de enfermería de veinticuatro horas (24).
Los pensamientos que guían las acciones intencionales
son formados por la asociación de una
señal sensorial con una acción motora. La calidad de pensamiento es descrito por las asociaciones sensoriomotoras
mediadoras, y la
evaluación es una inferencia, elaborado por el terapeuta, por lo que está pasando en la mente del paciente. Se observa la gravedad de la discapacidad,
mientras que la persona está en el
proceso de hacer una actividad.
Un
valor específico para el entrenamiento.
Nota. Para las personas con déficits cognitivos
de nivel 4, el entrenamiento es la
situación específica de no generalizar
a otros entornos. Para evaluar la complejidad cognitiva de una actividad, se utilizan las mismas señales sensoriales y acciones motoras. La actividad
con azulejos ofrece un buen ejemplo:
Los movimientos manuales y señales táctiles se utilizan para colocar
los azulejos de manera desordenada
en el Nivel 3, el
cumplimiento de las indicaciones visuales y acciones dirigidas a objetivos necesarios para hacer un
tablero de ajedrez se produce en
el nivel 4, la experimentación con
colores y el espaciamiento puede
ser explorado para producir un patrón diagonal en el Nivel 5,
y un diseño de la propia puede ser imaginado y planeado en el Nivel 6.
Los mismos patrones son evidentes en una especie de encaje de aguja llamada "bargello", y en un
collar de cuentas. Las diferencias cualitativas en la complejidad cognitiva
de la actividad se pueden describir
de manera objetiva y esta información
se puede utilizar para seleccionar
las actividades que son apropiadas para
la capacidad cognitiva actual del
individuo.
Si los pacientes están funcionando
en el nivel 6, la
idea es que las acciones motoras voluntarias
estén mediadas por las asociaciones
sensoriomotoras, esto no es de importancia crítica para la entrega de sus
servicios. Pero hay indicios de
que algunos términos a menudo indican la presencia de una discapacidad cognitiva
no detectada: falta de cooperación,
resistencia, dependencia, pasivo,
manipulador, intrusivo, egocéntrica,
poco realista, sin motivación, o no está listo para la rehabilitación.
Todos estos términos denotan una tendencia para culpar al
paciente por la presencia de una
discapacidad cognitiva. Obviamente,
esto es injusto. Lo que el paciente
debe y no debe hacer se basa en la capacidad para asociar las señales sensoriales y acciones motoras que
forman un propósito. En pocas palabras, no es que no quiera, no
pueden. Los terapeutas necesitan evaluar
una posible discapacidad cognitiva,
y cuando se detecta una discapacidad,
la diferencia entre el "no" y "no pueden" debe ser explicada
a otros cuidadores y a la familia del paciente.
Una definición de las actividades terapéuticas puede ser sugerida por la
combinación de los elementos de la
discapacidad, la actividad, y el propósito. Las actividades terapéuticas se utilizan para
evaluar y compensar las discapacidades,
al mismo tiempo que se reconoce el propósito
funcional del paciente y reducir
las dificultades encontradas en la
actividad.
Jerarquía de Análisis de Actividad
Con una definición general de las actividades
terapéuticas en el lugar, nuestra
atención puede dejar de desarrollar
el concepto de actividad como principio
explicativo, esta es análoga a una reorganización de los suministros
que se mantiene en la clínica de terapia ocupacional. A través de los años ha habido una buena cantidad de desacuerdos sobre los suministros que deben ser mantenidos en la clínica: artesanías, equipos pre-vocacionales, actividades de la
vida diaria, férulas. Ha habido muchas recomendaciones para deshacerse de tal o cual actividad.
Leontyev’s (1978) establece una jerarquía de análisis de la actividad que serán utilizados, con las modificaciones necesarias
para explicar los resultados producidos
por personas con discapacidad. Se
sugieren tres niveles de análisis de la actividad:
actividades, acciones y operaciones.
En primer lugar, hay que considerar la visión
general de la jerarquía de Leontyev
para proporcionar una impresión general,
y, a continuación, será necesario volver atrás para luego
definir los términos de terapia ocupacional. Los niveles de Leontyev son útiles
para delinear la forma en diversas teorías de terapia ocupacional
que se han centrado en diferentes
aspectos de la actividad.
En la parte superior de la jerarquía, las actividades nos
dicen por qué se hace algo y nos dan los
conceptos motivacionales asociados,
con sentido personal y significado. El comportamiento ocupación/humana en el trabajo se centra en este nivel de análisis. Las acciones nos dicen lo que se hace y nos dan los resultados asociados. La integración sensorial y discapacidad cognitiva se centran en este nivel de análisis.
Las operaciones nos dicen cómo, cuándo y
dónde se hace algo y nos dan
los medios y las condiciones
correspondientes. Las discapacidades físicas se centran en este nivel de análisis. Las operaciones y acciones están separadas para fines teóricos y de investigación, pero en la vida real, por
lo general se combinan (Cole
& Cole, 1979; Leontyev, 1978, Lyon, 1983;
Wertsch, 1979, 1985)[11],[12],[13],[14].
Los autores de artículos, libros y propuestas de investigación tienen una tendencia a hacer hincapié en
un nivel de análisis sobre otro. Los autores necesitan un énfasis seleccionado debido
a que el objeto de la actividad
humana es demasiado grande para
ser manejado de uno a la vez.
Cuando participan en el desarrollo
del conocimiento, es esencial un enfoque de estudio seleccionado. Los autores de los diseños de investigaciones,
técnicas de tratamiento y teorías
deben conceder la libertad de hacer
un estudio en profundidad en un nivel de análisis. Los médicos, por su parte, no pueden dejar sentado la
libertad, ya que, en la práctica deben
tener respuestas a todas las
preguntas planteadas por los niveles
de análisis: el cómo, cuándo,
dónde de las operaciones; el qué
de las acciones, y el por qué de las actividades. Los médicos con frecuencia se basan en el trabajo de varios autores para la identificación de posibles
respuestas a esas preguntas.
Los terapeutas ocupacionales comienzan la prestación de
servicios mediante la evaluación de las operaciones que el paciente puede y no puede hacer. Por
lo tanto, se ha convertido la jerarquía
de la psicología soviética al
revés y se ha añadido adjetivos claves para
modificar los sustantivos, por lo que se esta hablando de operaciones posibles, resultados satisfactorios (los
resultados a largo plazo ha reemplazado
a las acciones a largo plazo),
y las actividades deseables. Se han
hecho estos cambios para aclarar
las preocupaciones de terapia
ocupacional.
Operaciones posibles
Operaciones para identificar las circunstancias específicas: son los medios de ejecución de la acción y la condición en la que la acción se lleva a cabo (Leontiev, 1978). A
nivel de las operaciones, la
atención se centra en los pasos necesarios para obtener un producto. Los materiales, instrumentos y herramientas
que se utilizan son considerados, incluyendo el equipo adecuado requerido por el paciente discapacitado.
El nivel de las operaciones es el nivel más específico de análisis de la actividad.
Los terapeutas experimentados tienen una gran cantidad de
conocimientos sobre el funcionamiento de las personas con discapacidad, pero este
conocimiento si bien está documentado en la literatura
de terapia ocupacional, aún hay mucho por recorrer.
Este vacío en la literatura puede explicar los
requisitos continuos de las experiencias de
trabajo de campo, por lo que un obstáculo importante
para llenar esta brecha reside en el desarrollo de una tipología para organizar la información.
Durante los últimos años, se han
logrado algunos progresos en el
desarrollo de una tipología (comunicación
personal con Brinson, M., Cargill, L. , Mayer, M. A.,
Stone, E. L., noviembre
de 1986).
Las operaciones posibles deben responder a tres tipos de preguntas: ¿Cómo, cuándo y dónde?. La cuestión es cómo incluye respuestas para la cantidad de presión, fuerza, coordinación,
frecuencia, medida de líquidos, medida líquida, y el número de objetos necesarios para realizar la actividad.
La cuestión de cuándo incluye sincronización sobre las decisiones de la
duración, secuencia y resistencia.
La cuestión de dónde proporciona respuestas para el rango de movimiento,
arreglos en parte/todo, clasificación y
agrupación para la clasificación de los objetos, y la direccionalidad, como en el lijado de la
veta de la madera.
Los terapeutas evalúan la gravedad de la discapacidad funcional mientras el paciente está en el proceso de realizar una operación. Con discapacidad física, el paciente puede no tener la fuerza neuromuscular, la amplitud de movimiento, o la coordinación para hacer la operación con éxito.
Un paciente con discapacidad cognitiva no puede formar juicios sensoriomotores necesarios para determinar cuando, cuánto tiempo, o dónde
poner algo. Los terapeutas
evalúan los activos y las limitaciones del paciente observando las operaciones con el objetivo último de identificar las
operaciones posibles. Las operaciones
posibles delinean las características
neuromusculares y sensoriomotoras de la
actividad en la que se puede producir
un desempeño exitoso.
Una
revisión de la literatura de terapia ocupacional, no reveló ninguna tipología
que se asemejen a las categorías para las operaciones posibles, sino que, se
puede concluir que se trata de un nuevo enfoque para el análisis de la
actividad. La razón original para el desarrollo de la tipología, era aumentar
la exactitud de interpretar el proceso de hacer una operación. Lo que está
surgiendo es un enfoque diferente para la evaluación. La identificación de las
operaciones posibles comienza analizando la actividad y luego mirando para ver
si el paciente lo puede hacer. La mayoría de las evaluaciones de terapia
ocupacional trabajan al revés: primero el terapeuta evalúa al paciente y, a
continuación, busca una actividad. Si bien el resultado de un enfoque diferente
todavía es incierto, es por eso que deberían ser considerados dos objetivos
optimistas: uno, para aumentar la fiabilidad y la validez de las
interpretaciones del terapeuta acerca de las operaciones posibles, y dos, para
desarrollar una más corta, y por lo tanto más eficiente, lista de verificación
de evaluación integral de operaciones potenciales.
Resultados
Satisfactorios
Una vez que las operaciones posibles han sido identificadas,
estas se pueden organizar en resultados
satisfactorios. Un número de salidas
desde la descripción de acciones de
Leontyev se hizo necesario desde el enfoque sobre la
discapacidad y la identificación de
objetivos como mediador. Como se
mencionó anteriormente, se hará una distinción entre el propósito del paciente para realizar una acción y los resultados de esa acción. Para ello, una tipología de acciones eficientes desarrollados por Kotarbinski (1965)[15]
se utiliza para definir los resultados.
Las acciones con un propósito producen un resultado. Los efectos de las acciones motrices son eventos, y son estos eventos que
los terapeutas utilizan para
determinar la competencia. El efecto o resultado, es siempre un cambio en algo o en un
estado de algo. La ventaja de centrarse en los resultados es que los resultados se pueden describir
de manera objetiva, utilizados para desarrollar estándares de desempeño. Históricamente,
la separación entre las normas de
desempeño y los juicios de valor
del terapeuta ha sido difícil
de hacer. Los terapeutas necesitan
estándares de rendimiento que se pueden
utilizar en cualquier área geográfica,
o entre distintas categorías de
diagnóstico para describir la
capacidad de una persona con discapacidad, para producir un resultado satisfactorio.
Hay cuatro tipos de resultados que han sido definidos
por Kotarbinski (1965):
constructiva y destructiva, conservante y preventivo. Los resultados constructivos y destructivos son permanentes, debido
a que un objeto se cambia desde la etapa inicial a la etapa final, estos
se observan después de que el paciente ha completado el proceso de hacer
algo.
Un
resultado constructivo añade una propiedad a un objeto, mientras que un
resultado destructivo resta una propiedad de un objeto. Los resultados
constructivos incluyen objetos relacionados como: clavar, atar, encolar y coser;
y los que cubren las superficies como: difusión, limpieza, pintura, manchas, y
enjabonado; y la combinación de objetos como: mezcla y agitación. El término
destructivo es una salida de uso común, pero la clara diferenciación entre los
términos previstos restan una propiedad que justifica la salida. Los resultados
destructivos incluyen elementos de eliminación de superficie como: lijar, limar
y pulir; reducir el tamaño como: rebanar, cortar y afeitar; forma o figura que
alteran como: prensar, golpear, puñetazos y balancear. La mayoría de las artes
y las artesanías, así como las actividades de la vida diaria y las tareas
pre-vocacionales, producen resultados constructivos o destructivos. Las normas
de rendimiento en la producción de resultados satisfactorios en estas áreas,
ayudarán a los terapeutas para hacer recomendaciones acerca de la capacidad del
paciente, para funcionar en entornos fuera del ámbito de terapia ocupacional.
Existe una relación entre las operaciones posibles
y los resultados satisfactorios que se pueden ilustrar de
la siguiente manera: lijado insatisfactorio,
que puede explicarse por problemas
vinculados con la presión, fuerza, velocidad, duración, resistencia, o la direccionalidad. Durante
un proceso de evaluación, el objetivo del terapeuta es identificar el problema para que la barrera operativa se pueda quitar si es posible.
Los resultados preventivos y conservadores identifican
los requisitos básicos para una vida
segura en la comunidad. Los resultados preventivos evitan un
cambio en la propiedad de un
objeto, desde el principio hasta el final por un período de tiempo. Las lesiones potenciales para quién necesita prevenirse incluyen cortes, quemaduras, caídas, desnutrición,
obesidad, descargas eléctricas, envenenamiento,
complicaciones médicas, falta de
cumplimiento terapéutico, y reacciones alérgicas.
Los posibles daños a objetos incluyen deterioro, infestación, robos, pérdida
de dinero, regalar objetos, estacionamiento, pérdida de un
objeto de gran valor, o daños
causados por manchas, roturas e incendios. Las molestias a uno mismo y otros incluyen perderse, extraviar objetos, olvidarse mensajes, dejar un lío o problemas,
estar involucrado en accidentes de transito de menor importancia o infracciones, preparar mal los alimentos, tener olores
corporales o una apariencia extraña
o sucia, y tener contusiones.
Los resultados conservantes mantienen las
propiedades de los objetos. La seguridad
física incluye el mantenimiento de la temperatura corporal, el peso, los líquidos,
la limpieza, y las comunicaciones de
emergencia. El seguro de los daños
incluye la protección de los muebles, la ropa, los servicios públicos, los electrodomésticos, los artículos para el hogar y otros.
Los conservantes y los resultados preventivos requieren
la previsión de una necesidad de protección o escudo para los objetos materiales y para las personas con cambios no deseados. La
anticipación se produce en el
nivel cognitivo 6, pero no en los niveles cognitivos más bajos. La incapacidad de una persona con discapacidad para anticipar cambios no deseados, puede ser un factor importante en la planificación del alta. Las personas con
discapacidad que no reconocen la
necesidad de participar en los resultados de prevención y conservantes requieren protección en
la comunidad.
El contraste entre las acciones asociadas a resultados
constructivos y destructivos, en
comparación con los resultados de
prevención y conservación, es
sorprendente. Las diferencias probablemente
explican las dificultades que tienen los terapeutas en
la generalización de las
observaciones, en las que deban minimizarse los accidentes, lesiones y daños en el funcionamiento de la comunidad. Algunas de
las diferencias podrían estar puenteadas centrando las observaciones del terapeuta en la anticipación de
la respuesta a pequeños
errores y los errores que se
pueden observar en la práctica clínica del paciente, el propósito de este último puede producir un resultado intencional
o no intencional, las observaciones de las respuestas a los resultados no intencionales pueden ser útiles en la predicción del funcionamiento de la
comunidad.
Una visión general de algunas distinciones entre los
términos puede ser útil. Esta
clasificación de los resultados se
restringe a un proceso de cambio de un objeto o el estado de
ese objeto. El agente de la
acción es un paciente. El
propósito del paciente puede producir
resultados intencionales o
no intencionales. El producto terminado se utiliza para describir el objeto físico; un producto comienza a existir cuando se han obtenido resultados,
antes de esto los objetos físicos se conocen como materiales. Los instrumentos, herramientas y suministros
son sustancias externas utilizadas
durante el proceso de transmisión de
potencia o presión (Kotarbinski, 1965).
El análisis de la utilización eficiente de los
materiales, instrumentos o herramientas se produce a nivel de
las operaciones. El producto
destinado sirve como un estándar
para la evaluación de la calidad
del producto terminado. En nuestro ámbito, la muestra del proyecto
puede servir como un estándar de
desempeño. La muestra es el
resultado que se pretende obtener. Para
utilizar el ejemplo como un estándar, se debe
dejar claro la posibilidad de que la
persona con discapacidad pueda reproducir una réplica.
Esto puede lograrse pidiéndole al
paciente para que pueda hacer que
el proyecto se parezca al de la
muestra. Las directivas dadas
y las preguntas formuladas durante
el proceso para producir el resultado
influyen en la calidad del producto
final.
Para definir el problema que permita explicar los resultados
insatisfactorios, se debe aclarar que no se puede hacer
en forma precisa observando solo los
resultados. Por lo general, existen varias explicaciones posibles para un
resultado insatisfactorio. La precisión se deriva de la observación del proceso para hacer la actividad en el nivel de operaciones. Las preguntas hechas
y las instrucciones dadas por los terapeutas están dirigidas para evaluar el problema y
eliminar las barreras operativas. La perspectiva del terapeuta tiende a resaltar las operaciones. Por el contrario, los miembros de la familia,
empleadores y otros profesionales de la
salud tienden a enfatizar los
resultados. Los terapeutas explican
los resultados insatisfactorios de
otros cuidadores, definiendo con precisión
las operaciones subyacentes
que produjeron los resultados.
Actividades deseables
Uno de los méritos de la psicología soviética es el reconocimiento de que las actividades
deseables se derivan de las condiciones sociales existentes (Wertsch, 1979, 1985).
La actividad humana individual no
es simplemente una cuestión de elección
personal e interés, pero se
deriva de la condición de una persona
en la sociedad y depende de las
condiciones sociales e históricas. Por ejemplo, ver el fútbol como una actividad de tiempo libre no es sólo sobre la base de los intereses de una persona en el fútbol, pero también depende de la
disponibilidad de aparatos de televisión
y de los satélites. Para extender
esta analogía, la disponibilidad de
tecnología avanzada ha permitido
que las computadoras puedan ser utilizadas en los tratamientos de terapia
ocupacional.
Las discapacidad visto por los terapeutas con frecuencia
se asocian con reducciones aparentemente profundas y dramáticas en la condición social de la persona. El ajuste
psicológico a la discapacidad debe
extenderse más allá de las elecciones y
los intereses del individuo; la reorientación
requiere de una reestructuración de las relaciones sociales del paciente
para que el paciente pueda realizar
operaciones posibles y producir
de este modo resultados satisfactorios. En
esencia, muchas de las personas con
discapacidad atendidos por terapeutas
necesitan ayuda para evaluar objetivamente su situación y determinar un papel dentro
de las condiciones sociales disponibles.
Encontrar a un papel aceptable se hace posible cuando las personas generan sus propios deseos. Las actividades deseables
tienen dos efectos: Crean un sentido personal o reconocen la
discapacidad en el paciente, que revelan el significado social de las consecuencias de
la discapacidad para el paciente.
El sentido personal es percibido y creado por el individuo durante el
proceso de hacer una actividad y después de que esta se complete. Las
normas culturales relevantes se agregan a un sentido personal y aclaran el significado de una discapacidad (Leontiev, 1978).
Para efectos de la evaluación, los terapeutas distinguen entre activos,
limitaciones de la capacidad, competencia
y pronóstico. Estas distinciones se realizan a menudo y son recomendada en los métodos de tratamiento. El
desarrollo del sentido personal del
paciente con discapacidad no
parece incluir estas
distinciones. Los activos y limitaciones,
por ejemplo, se combinan cuando los
pacientes aprenden a alimentarse mientras
usa una férula o puede moverse
mientras está en una silla de ruedas.
Es más problemático cuando las personas con discapacidad cognitiva no pueden reconocer la presencia de una discapacidad, en este sentido las personas
que funcionan en el nivel 3, suelen no reconocer un resultado
manifiestamente insatisfactoria,
como un cuadro que está al revés.
En el nivel 4, el resultado insatisfactorio
puede ser reconocido en un proyecto en particular, pero el paciente
no es capaz de interpretar el significado social de su rendimiento lento
o las implicaciones sociales para
insistir en resultados idiosincrásicos. En el nivel 5, las divergencias sociales como ignorar las
normas establecidas para el rendimiento dentro de una sociedad, no pueden ser anticipadas.
Debido a que los terapeutas utilizan la actividad como método de tratamiento,
estos están en condiciones de ver el
significado social de una discapacidad y ser testigos de la formación de un sentido personal de la discapacidad, pero
la tragedia es evidente, debido a
que el significado social de la discapacidad con frecuencia es que en las actividades por lo general
se dan por sentado que están más allá
del alcance de la persona con
discapacidad.
La dura realidad es que la gama habitual de
actividades deseables está severamente
limitadas. Pocas operaciones
posibles pueden estar disponibles con pocas actividades deseables. Las operaciones
posibles pueden ser rechazadas por los
pacientes, las familias y la sociedad. Es por eso
que los terapeutas utilizan una enorme
cantidad de ingenio para encontrar
actividades deseables. Afortunadamente suelen
tener éxito mediante la búsqueda de
operaciones posibles, haciendo ajustes
en las normas para obtener resultados satisfactorios, con la esperanza
de dar con una actividad legal y deseable. Por
estas razones, no podemos darnos el lujo de descartar cualquiera de nuestros suministros clínicos.
Hipótesis
de tratamiento
Durante muchos años, los terapeutas han utilizado la hipótesis de tratamiento para explicar la eficacia y como
el hacer una actividad produce una
mejora en la capacidad del paciente
para funcionar, esto antes era el criterio requerido para la evaluación de la efectividad del tratamiento. El aumento de
la capacidad es una hipótesis aguda,
el modelo de tratamiento médico refleja
años de servicios hospitalarios.
La necesidad de ampliar la hipótesis de tratamiento parece ser más esencial en algunas áreas
de la práctica que en otros. Los
terapeutas que trabajan con pacientes con lesiones en las manos, por ejemplo, pueden
confiar en la hipótesis de recuperación
debido a que las lesiones en las manos
tienen un buen pronóstico para la mejora de la capacidad. Además, la simple relación de causa y efecto entre
hacer una actividad y la mejora
de la capacidad funcional es
relativamente fácil documentar, cuando
se esperan cambios en los músculos y nervios. Cuando los cambios en la capacidad no se pueden esperar o no pueden ser explicados por la participación en
actividades terapéuticas, se requieren objetivos de tratamiento adicionales.
En los últimos años, se han identificado problemas con
la hipótesis de tratamiento curativo,
una mayor dificultad radica en la necesidad de reconocer un mal pronóstico.
Otra dificultad reside en la necesidad de reconocer las explicaciones
alternativas, además de actividades terapéuticas para un buen pronóstico. Se
han realizado avances en el tratamiento
de estos problemas, mediante la
adopción de posturas de documentos que describen los
roles y funciones de terapia ocupacional
en la atención a largo plazo y con las personas con discapacidad
grave (Rogers, 1983; Sabari, 1983)[16],[17].
Los dilemas del tratamiento siguen existiendo y deben ser examinados para
aclarar el uso de la actividad como un método de tratamiento.
Se pueden identificar tres dilemas de tratamiento que requieren la reformulación de los objetivos, en primer lugar, algunos
procesos patológicos agudos tienen un buen pronóstico, pero tienen explicaciones
alternativas de mejora (es
decir, los efectos de la medicación, el
proceso de curación natural, y el
crecimiento y desarrollo normal). Las explicaciones alternativas sugieren que
otros factores, además de la actividad,
pueden representar mejoras en la capacidad (Allen, 1982, 1985). La gran
pregunta, implícita en el reconocimiento de otras causas que generan el
cambio es que, si otros factores
producen la mejora
de las capacidades, ¿por qué usar actividades como método de tratamiento?
Las categorías diagnósticas afectadas
por esta cuestión son los
trastornos afectivos primarios,
trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, todas las
condiciones pediátricas, traumatismos
de cráneo, y accidentes vasculares cerebrales. Los estudios del cambio en la capacidad
de estas poblaciones requieren un grupo de control de personas que no están recibiendo el tratamiento dirigido a cambiar la capacidad.
En segundo lugar, algunos procesos de la enfermedad como por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer,
que se caracterizan por una pérdida
progresiva de las capacidades requieren un reconocimiento de la pérdida y una declaración realista de lo que puede y no puede hacer. En tercer lugar, las limitaciones persistentes, como los que se presentan con
lesiones de la médula espinal y los trastornos esquizofrénicos, requieren
el reconocimiento de la falta de
conocimientos médicos para corregir la discapacidad y una declaración realista de lo que puede y no puede hacer para disminuir la dificultad
de vivir con discapacidad. Además,
las discapacidades crónicas requieren
criterios para dar por terminado los
servicios de terapia ocupacional. Para demostrar la efectividad del tratamiento
con estas tres
poblaciones, que constituyen la mayoría de los pacientes atendidos por terapeutas, se requiere una mayor precisión
en la explicación de la importancia de la actividad.
Explicaciones alternativas
La
categoría diagnóstica que ha sido seleccionada para ilustrar las explicaciones
alternativas para la mejora de las capacidades es el trastorno afectivo
primario. El pronóstico es un retorno al funcionamiento normal (Goodwin y Guze,
1985)[18].
Los antidepresivos mejoran la capacidad funcional del paciente y el grado de
mejora se puede describir mediante el uso de los niveles cognitivos como medida
repetida: Por lo general los pacientes se mueven desde el nivel 4 (discapacidad
grave para ser admitido) al nivel 6 (esta compensándose para lograr un nivel
normal de funcionamiento para obtener el alta).
Con
episodios depresivos agudos, las actividades pueden ser utilizadas como una
evaluación objetiva de las intervenciones médicas, respondiendo a preguntas
tales como: ¿Los medicamentos funcionan? ¿El paciente está listo para ser dado
de alta todavía? ¿Puede una estancia más larga justificar la revisión de la utilización?
¿Puede el paciente proteger a sus hijos de todo daño? ¿Puede el paciente volver
al trabajo todavía? Cuando se utilizan observaciones de actividades para
responder a estas preguntas, la necesidad de evaluaciones fiables y válidas se
vuelve intensa. Las explicaciones alternativas para los cambios en la capacidad
sugieren la necesidad de evaluaciones precisas.
Los niveles
cognitivos están siendo utilizados como una medida repetida en diferentes
momentos del día y de muchas actividades diferentes. Un terapeuta puede solicitar
hacer comparaciones cualitativas entre pulir las uñas o escribir una carta. Las
comparaciones requieren definiciones precisas de tareas equivalentes, un grado
de especificación conocida sólo por terapeutas con años de experiencia. Con las
tipologías de operaciones posibles y resultados
satisfactorios, esperamos que la información este disponible para los nuevos
terapeutas, al hacerlo, se tendrá que desarrollar un grado de especificación en
la literatura que de alguna manera esta faltando.
La especificación
no ha sido muy popular en la terapia ocupacional estadounidense, sino que a
menudo se ridiculiza con rótulos, por lo que es hora de cambiar esa actitud. La
precisión, objetividad, y medidas de cambio en la capacidad que pueden ser
influenciados por otros factores, requieren especificación. Es hora de ser más
responsable acerca de lo que se evalúa y más responsable en las recomendaciones.
Otras mejoras en el análisis de la actividad pueden ayudar a afinar nuestros
procedimientos de evaluación y aclarar la influencia que otros factores tienen
sobre los cambios en la capacidad y el apoyo de la comunidad.
Incapacidad permanente
El uso de la actividad para el tratamiento de
las personas con discapacidades de por
vida requiere otra perspectiva.
El diagnóstico psiquiátrico comúnmente asociado con este pronóstico es un trastorno
esquizofrénico, pero el reconocimiento de la longevidad del problema es relativamente reciente (Mechanic, 1986)[19].
Debido a las ambigüedades y controversias en torno a la atención a largo plazo de los pacientes con
trastornos esquizofrénicos, el valor de
la actividad como un método de
tratamiento no está claramente definido. A menudo resulta útil examinar
la literatura de las discapacidades
físicas cuando la rehabilitación
de los trastornos mentales es poco clara. En este caso, se ha seleccionado las lesiones de la médula espinal; el feedback entre
la discapacidad física y cognitiva
frecuentemente ayuda a lograr una
perspectiva.
En una
oportunidad, cierta literatura mencionaba que la rehabilitación de la lesión
medular se centra en las AVD y la movilidad. Nuestro ideal profesional sugiere
que los terapeutas irán más allá del contenido de la ADV, haciendo un examen
más detenido de la literatura de la médula espinal, revelando que hay limitaciones
en las capacidades actuales del terapeuta para tratar este trastorno. Para esto
esta disponible una gran cantidad de información de la delimitación de una
asociación entre el nivel de la lesión y los músculos inervados. También
existen directrices para las asociaciones probables entre el nivel de la lesión
y AVD (De Jong, Rama, y Corcoraw, 1984; Delgado, 1982; Rogers & Figone,
1979; Wilson, Mc Kenzie, y Barber, 1974)[20],[21],[22],[23].
En este sentido, no existen directrices para otras actividades porque la
literatura no proporciona información que pueda ayudar a que el terapeuta
sugiera otras operaciones posibles y resultados
satisfactorios.
En este punto, la experiencia clínica parece ser esencial para determinar si una operación es factible para el paciente con lesiones de médula espinal. Esa experiencia debe ser puesta a trabajar para desarrollar una lista de operaciones posibles asociadas con los niveles de lesión. Con una lista de este tipo, los terapeutas pueden evaluar cualquier actividad que pueda ser deseable para un paciente. Además, la lista de las operaciones posibles debería guiar al terapeuta en la reducción, o incluso mejor aún, eliminando barreras operativas que impiden resultados satisfactorios. Utilizado de esta manera, el análisis de la actividad permite que los terapeutas verifiquen que conocimientos básicos deben facilitar la participación en las actividades deseables.
Al examinar el ajuste a lesión de la médula espinal, Trieschmann (1980)[24]
sugirió que el contenido de los programas de rehabilitación necesita ser
ampliado para considerar una "razón para levantarse
de la cama por la mañana". Esta autora pudo aclarar más a fondo mediante la identificación de las siguientes
tres áreas de funcionamiento asociados con una vida exitosa:
• Prevención de las complicaciones médicas y la utilización de la actividad de la vida diaria y habilidades de movilidad.
• Mantenimiento
de un ambiente de vida estable,
incluyendo las habilidades
sociales necesarias para poner a las personas sin discapacidad en la comodidad.
• Participación en la actividad productiva flexible que se define como profesional, avocacional, educativo, o voluntaria.
• Participación en la actividad productiva flexible que se define como profesional, avocacional, educativo, o voluntaria.
Se han mantenido entrevistas con personas que han tenido discapacidad durante mucho tiempo, por
lo que se sugiere que el ajuste sea de por vida, pero que la necesidad de
la presencia de un terapeuta no es para toda la vida. Como algo de de interés para los terapeutas, es el hecho de que las
personas con lesiones medulares que son
los más productivos no expresan la pérdida en términos físicos, la mayor pérdida se expresa como una pérdida de actividad (Trieschmann, 1980).
Se
produjeron puntos de vista similares de funcionamiento cuando se tradujo con
éxtito la opinión de Trieschmann (1986) Mission and Goal Statement, para el Sistema de Apoyo a la Comunidad del Condado de Los Ángeles.
Profesionales, familiares y clientes con trastornos mentales graves y
persistentes ratificaron el siguiente resumen de las necesidades:
Las capacidades y discapacidades de la población, requieren tanto de la atención como de la identificación de las necesidades. Las áreas problemáticas para estas personas demandan la identificación de una necesidad de servicios, que previenen complicaciones médicas y promueven el mantenimiento de un ambiente de vida estable. Por otra parte, los puntos fuertes señalan la necesidad de programas que proporcionan una sensación personal de pertenencia y una participación significativa en la comunidad, es decir, de encontrar un lugar en la vida. Se pueden sacar conclusiones sobre el valor de la actividad, al escuchar a las personas con discapacidades a largo plazo. El uso de las habilidades remanentes proporciona a las personas con discapacidad, un sentido de pertenencia y establece una participación significativa en la comunidad.
El examen de las discapacidades de por vida, reafirma la necesidad humana de participar en
actividades deseables. La discapacidad
restringe el número de opciones, y no se requiere de un conocimiento especial
del terapeuta para compensar mediante el diseño de las operaciones posibles con resultados satisfactorios.
Los terapeutas ayudan a localizar
un lugar real en
la vida, pero una vez establecida la ubicación, los servicios directos pueden ser descontinuos.
Hasta ahora, la necesidad de asistencia especial ha sido reconocida fácilmente en la discapacidad física, pero más difícil de explicar es la discapacidad cognitiva. En la actualidad, en EEUU y porque no decirlo en Latinoamérica, se está gastando una gran cantidad de dinero en las personas con discapacidades psiquiátricas, si tenemos en cuenta la farmacología, el tratamiento terapéutico, y el tiempo de internación.
Estas personas caen en una etapa cíclica donde deben
ser recogidos por la policía, llevándolos
al hospital psiquiátrico, enviándolos
a la corte, dados de alta a la calle, también son recogidos por un
equipo de emergencia psiquiátrica,
llevándolos a una unidad médica, depositados
en una pensión donde le brindan cuidado,
llevados a un centro de salud mental, luego con el apoyo del seguro social
se lo trasladan a la calle, donde supuestamente se les
proporcionan un clima más cálido, son recogidos
por la policía, y así
sucesivamente, una y otra vez. Un lugar estable para
estas personas podría ahorrarles angustia y dinero al estado.
La satisfacción de los derechos de estos pacientes mediante el mantenimiento en
lugares estables, debe ser una
obligación para nuestra sociedad
(Dearth, Labenski, Mott,
y Pellegrini, 1986)[25].
Para lograr que la persona con discapacidad
cognitiva recuerde permanecer en un entorno dado, las actividades deseables
deben estar disponibles. Los terapeutas ocupacionales pueden diseñar
actividades que esta gente gusta hacer porque muchos de ellos se quedarán si
les gusta lo que están haciendo. Muchas de estas personas quieren un trabajo,
pero sabemos que muchos de ellos están funcionando en el Nivel 4 y no pueden
aprender a cumplir con los estándares de desempeño establecidos por un sistema
de libre empresa (aunque pueden ser entrenados para hacer un trabajo
específico).
El empleo de apoyo y un concepto de rehabilitación
para las personas con discapacidad en el desarrollo, podría funcionar para la
población psiquiátrica. El empleo de apoyo es permanente y se lleva a cabo en
un ambiente de trabajo bajo la supervisión real. El conocimiento del terapeuta
de los tres niveles de análisis de la actividad sería de gran ayuda en la
formación de personas con empleo de apoyo: El trabajo tendrá que ser
conveniente para mantener a la persona con discapacidad cognitiva en ese puesto;
los resultados tendrán que ser satisfactorios desde la perspectiva de la
empresa, y el terapeuta tendrá que diseñar un programa de entrenamiento utilizando
operaciones posibles.
Declinación progresiva
El valor de la actividad en los trastornos
caracterizados por la disminución
progresiva de las capacidades, requiere
de una evaluación realista acerca de una
situación trágica. Con las
demencias, tales como la enfermedad
de Alzheimer, el ideal profesional es para
ayudar a los pacientes que utilizan
sus capacidades remanentes por el mayor tiempo posible.
Las actividades que conservan su viabilidad por más tiempo son las que los pacientes participan con mayor frecuencia en el pasado, por lo que una historia de intereses y participación previa es útil. A medida que la demencia progresa, hay una reducción correspondiente en el nivel cognitivo con resultados satisfactorios.
Las actividades que conservan su viabilidad por más tiempo son las que los pacientes participan con mayor frecuencia en el pasado, por lo que una historia de intereses y participación previa es útil. A medida que la demencia progresa, hay una reducción correspondiente en el nivel cognitivo con resultados satisfactorios.
El momento de acceso restringido a las actividades que el paciente disfruta plantea preguntas difíciles:
¿Cuándo el paciente debe dejar de conducir, dejar de vivir solo,
dejar de salir a caminar por el barrio, dejar de trabajar en la cocina, y dejar de usar el baño solo, y cuando
el paciente debe ir
a un asilo de ancianos? La
interrupción de las actividades se basa en una evaluación de los posibles peligros. En la identificación de
los resultados no deseados (es decir,
resultados que deben evitarse) y los resultados deseables (los resultados para poder trabajar) se debe preparar una lista de potenciales peligros y las preocupaciones relacionadas con el estilo de vida preferida por el paciente.
Una selección favorecida en nuestra clínica es la preparación de
macarrones con queso, ya que podemos observar
la capacidad del paciente para ejercer
la seguridad en el manejo del agua hirviendo y de la comida caliente, así como medir el tiempo correctamente en el proceso de cocción,
recordándole que debe apagar la estufa,
y limpiar después.
La declinación progresiva ilustra un énfasis principal
en los resultados deseados y no deseados.
El tratamiento compensatorio tiene por objeto recomendar el apoyo de la comunidad, que se requieren dada la
gravedad de la discapacidad. El aumento del número de personas con
discapacidad en la población en
su conjunto, sugiere un aumento
de la demanda de los servicios de
terapia ocupacional.
Conclusiones
En resumen, se deben tomar conceptos filosóficos que son la base
teórica para hacer nuestra práctica más fácil. Analógicamente,
desde el área de terapia ocupacional, se debe explicar el valor de la actividad a otros profesionales
y al público en general, para dejar de
dar explicaciones acerca de en que consiste nuestra carrera.
Del examen de la población de
pacientes surge una hipótesis de tratamiento
sugiriendo:
La actividad terapéutica compensa la discapacidad mediante la utilización de las capacidades
remanentes para realizar actividades deseables, con resultados satisfactorios.
La terapia ocupacional es un servicio prestado a personas con discapacidad, esta prestación es compatible con el uso de las capacidades remanentes, reduciendo al mínimo las barreras operativas que, si no se corrige, podría impedir el logro de resultados satisfactorios. La inactividad, o actividad no supervisada, tiende a exacerbar las complicaciones médicas y producir lesiones y/o discapacidades adicionales no inherentes a la enfermedad subyacente.
Las actividades deseables proporcionan un sentido de
pertenencia y una participación
significativa en la comunidad. Es
cierto que la actividad es
valorada por todas las personas, pero
la actividad es especialmente importante
para las personas con discapacidad, ya que su oportunidad de participar con éxito es limitado.
Es por eso que los terapeutas
ocupacionales siempre han utilizado la actividad como método de tratamiento,
¿y por qué no vamos a seguir haciéndolo?.
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